Envelhecer é um processo natural, complexo e que envolve múltiplos fatores. Nesse sentido, o envelhecimento vem acompanhado de perdas e limitações funcionais, além de uma carga maior de comorbidades. Dentre as principais doenças, destacam-se as doenças reumatológicas, que na população geriátrica estão associadas a maior morbidade, grau adicional de limitação, dependência e fragilidade ao idoso.

Um estudo publicado no Brasil em 2016 numa tese de mestrado da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) mostrou os seguintes resultados: alta prevalência de doenças reumatológicas nos idosos estudados (43,5%), com uma média de idade de 72,3 anos e predominância no sexo feminino. Dada a importância desse grupo heterógeno de doenças, é necessário para o médico geriatra conhecer, diagnosticar e ter em mente os diagnósticos diferenciais das principais doenças do sistema musculoesquelético que acometem esses indivíduos. Por isso, separamos uma lista com as principais doenças reumatológicas e as características clínicas que todo geriatra deve saber identificar:

1. Osteoartrite (OA)

A osteoartrite é a doença articular mais comum nos pacientes idosos. É um distúrbio do processo de reparo das articulações sinoviais cursando com perda de cartilagem articular (reduz espaço articular), congestão vascular, neoformação óssea (osteófitos) e cartilaginosa e fibrose capsular. Dentre os fatores de risco, encontram-se fatores genéticos que ainda não foram identificados, idade avançada, sexo feminino, obesidade, trauma, doenças articulares inflamatórias prévias e sobrecarga de articulações.

Embora a maioria dos pacientes apresente dores articulares e limitações funcionais, a idade de início da doença, a sequência de envolvimento das articulações e a progressão da doença variam individualmente. Em relação ao quadro clínico, os principais sinais e sintomas da OA são artralgia, rigidez matinal menor que 30 minutos e limitação da amplitude de movimento. A dor piora ao fim do dia e é mais severa ao longo da linha articular, exceto para articulações proximais como o quadril ou o ombro, que podem ter a dor distal à articulação de origem. Pode haver edema ósseo em função da remodelação do osso, da cartilagem e dos osteófitos, sendo mais evidente em pequenas articulações. Quando há dano articular avançado, podem surgir deformidades articulares (joelho valgo ou varo, por exemplo). A instabilidade articular, especialmente no joelho, é um sintoma comum e o paciente pode se queixar de sentimento de apreensão e falta de confiança para carregar o peso do corpo.

Os sintomas geralmente se manifestam em apenas uma ou algumas articulações. A OA pode ser localizada ou generalizada. Quando localizada, a OA tem predileção pelos joelhos, quadris, articulações interfalangianas dos dedos, primeiras articulações metatarsofalangianas e articulações apofisárias da coluna cervical e lombar. A OA afeta menos comumente o cotovelo, o punho, o ombro e o tornozelo.

Na forma generalizada de AO, há acometimento poliarticular acumulativo envolvendo tipicamente as articulações interfalangianas distais, bases do polegar, primeiras articulações metatarsofalangianas, articulações facetárias cervicais e lombares inferiores, joelhos e quadris. O marcador clínico para OA generalizada é a presença de múltiplos nódulos de Heberden (localizado nas interfalangianas distais) e de Bouchard (localizado nas interfalangianas proximais). De acordo com o American College of Rheumatology, a OA generalizada está presente se houver OA na coluna vertebral ou nas articulações das mãos, respectivamente, e em pelo menos duas outras regiões articulares.

2. Osteoporose

A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea, ruptura da microarquitetura e fragilidade esquelética, resultando em diminuição da resistência óssea e aumento do risco de fratura. A diminuição da resistência óssea está relacionada a densidade mineral óssea (DMO), taxas de formação e reabsorção óssea, geometria óssea e sua microarquitetura. Além da idade avançada, os principais fatores de risco para osteoporose são etnia branca, deficiência de estrogênio, pós-menopausa, hipoandrogenismo (no homem), etilismo, tabagismo, baixa ingesta de alimentos riscos em cálcio e fosforo, deficiência de vitamina D, histórico familiar e uso crônico de glicocorticoides.

A osteoporose é assintomática até que haja uma fratura. Tal fato é importante porque muitos pacientes sem sintomas assumem incorretamente que não devem ter osteoporose. Além disso, muitos pacientes com dores articulares presumem que suas queixas estão relacionadas à osteoporose, o que é improvável na ausência de fratura. Diante disso, sabe-se que a fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. Cerca de 2/3 dessas fraturas podem ser assintomáticas, sendo diagnosticadas como um achado incidental em um exame de imagem realizado por outro motivo. Quando sintomática, a fratura vertebral cursa com perda de altura e cifose. Em alguns casos, ocorrem episódios agudos de compressão significativa do corpo vertebral, estando associados à dor. Nesses casos, o paciente apresenta dor no dorso aguda após flexão, tosse ou elevação súbitas. Ocasionalmente, um pequeno trauma pode precipitar uma fratura. Outras fraturas que ocorrem na osteoporose são as de quadril e as de rádio distal (fraturas de Colles). As fraturas de Colles são mais comuns em mulheres logo após a menopausa, enquanto o risco de fratura de quadril aumenta exponencialmente com a idade.

Portanto, o diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de: fratura por fragilidade (coluna, quadril, punho, úmero, costela e pelve) ou T-score ≤-2,5 desvios padrão em qualquer local com base na densitometria óssea.

3. Artrite reumatoide (AR)

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, autoimune, de etiologia desconhecida, que envolve principalmente as articulações sinoviais. A artrite é tipicamente simétrica e geralmente leva, se não controlada, à destruição das articulações devido à erosão da cartilagem e do osso, causando deformidades nas articulações. Tem predileção pelas pacientes do sexo feminino e tem um pico de incidência dos 40 aos 60 anos. Existe associação genética bem estabelecida com o HLA DRB1. Um dos fatores de risco modificáveis mais importantes é o tabagismo.

Em relação às manifestações clínicas da AR, o quadro clínico costuma ser insidioso e progressivo, incluindo manifestações extra-articulares, diferente das outras duas doenças vistas até então. A doença cursa com sintomas sistêmicos, mais comum nos pacientes com mais de 60 anos (historicamente denominada "AR de início em idosos"). Nesses casos, a poliartrite está associada a mialgia proeminente, fadiga, febre baixa, perda de peso e depressão. O quadro articular habitualmente é de poliartrite erosiva simétrica de mãos e punhos, associada a rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora). Nas mãos, tipicamente acomete metacarpofalangeanas e interfalangianas proximais e poupa as interfalangianas distais. Nos casos de doença avançada observa-se achados clássicos da doença como atrofia dos músculos interósseos, polegar em Z, desvio ulnar de metacarpofalangeanas e radial do punho, dedo em pescoço de cisne, dedo em boutonniére, dedo em dorso de camelo e dedo em martelo. Também pode acometer outras articulações como pés, cotovelo, ombros, joelhos, tornozelo e até coluna cervical. O acometimento de C1 e C2 causa instabilidade ligamentar e o paciente pode apresentar subluxação atlantoaxial e mielopatia.

As manifestações extra-articulares estão associadas à positividade dos marcadores sorológicos de autoimunidade e geralmente são mais tardias. Na pele, podem ser observados nódulos reumatoides subcutâneos indolores e móveis, encontrados especialmente nas superfícies extensoras de antebraço, cotovelo e dedo das mãos. Além disso, na pele pode haver manifestações purpúricas (vasculite leucocitoclástica). Manifestações vasculares estão associadas ao acometimento de vasos de pequeno e médio calibre. Essa vasculite reumatoide, embora rara, pode complicar com isquemia digital, úlceras cutâneas e mononeurite múltipla. Nos olhos, a manifestação mais comum é a ceratoconjuntivite sicca. Já os pulmões podem ser acometidos por penumopatia intersticial, derrame pleural e nódulos pulmonares. O quadro cardiovascular é marcado por pericardite e doença orovalvar. Além disso, o paciente pode apresentar sinais e sintomas de anemia.

4. Polimialgia reumática (PMR)

A polimialgia reumática é uma condição inflamatória caracterizada clinicamente por dor e rigidez matinal em cintura escapular e pélvica. Pode estar associada à arterite de células gigantes. Ambas as doenças reumatológicas podem representar diferentes manifestações de um mesmo processo fisiopatológico. Além disso, a PMR é duas a três vezes mais comum do que a arterite de células gigantes e ocorre em aproximadamente 50 %dos pacientes com arterite de células gigantes. Por outro lado, a arterite de células gigantes é encontrada somente em 10% dos pacientes com polimialgia reumática.

A polimialgia reumática é quase exclusivamente uma doença da geriatria, pois é uma doença que acomete adultos com mais de 50 anos, com uma prevalência que aumenta progressivamente com o avançar da idade. O pico de incidência da PMR ocorre entre 70 e 80 anos. A PMR é uma doença mais comum nas idosas do sexo feminino.

O quadro clínico da PMR é marcado por início agudo de dor e rigidez em ombros, quadril, pescoço e tronco, pior pela manhã e com padrão de acometimento simétrico. A rigidez musculoesquelética proximal pode resultar em dificuldades de realizar as atividades diárias, como puxar uma camisa, fechar um sutiã nas costas, calçar meias e sapatos ou passar da posição sentada para a posição de pé. Além disso, pode haver sinais e sintomas sistêmicos, como mal-estar, fadiga, depressão, anorexia, perda de peso e febrícula.

5. Arterite de células gigantes (ACG)

A arterite de células gigantes, também conhecida como doença de Horton e arterite tempora,l é uma vasculite preferencialmente de grandes vasos, sendo o acometimento arterial dos ramos cranianos do arco aórtico os que dão origem aos sintomas mais característicos da doença. A complicação mais temida é a perda visual.

A ACG é a vasculite sistêmica primária mais comum e o principal fator de risco para o seu desenvolvimento é o envelhecimento. Nesse sentido, cabe destacar que a doença é extremamente incomum antes dos 50 anos, e sua incidência aumenta substancialmente com o avançar da idade. Além disso, o pico de incidência da doença é entre 70 e 79 anos, sendo que 80% dos pacientes têm mais de 70 anos de idade. Como acontece em muitas doenças reumatológicas, na arterite, de células gigantes não é diferente: a prevalência da doença no sexo feminino é maior, tendo uma proporção de 3:1.

O início dos sintomas tende a ser subagudo. Os sintomas sistêmicos associados à ACG são frequentes e incluem: fadiga, perda de peso e febre, sendo a ACG um importante diagnóstico diferencial de febre de origem obscura no idoso. Observa-se que a cefaleia é o sintoma mais comum e é caracteristicamente uma cefaleia de início recente, localizada na região temporal e com aumento da sensibilidade do couro cabeludo. A palpação da artéria temporal pode revelar dor, dilatações e tortuosidades. Ademais, um dos sintomas mais específicos é a claudicação e mandíbula, descrita como dor mandibular ou fadiga causada pela mastigação e aliviada pela interrupção da mastigação. Em relação à perda visual, a amaurose pode ser fugaz, sendo esta uma manifestação inicial da doença, ou amaurose permanente, complicação mais temida e que pode ser uni ou bilateral. Em relação às manifestações musculoesqueléticas, o paciente pode apresentar sintomas de PMR, pois, como dito anteriormente, metade dos pacientes com ACG apresentam também PMR. Por fim, como é uma vasculite preferencialmente de grandes vasos, cerca de 30% dos pacientes podem apresentar acometimento da aorta e seus ramos proximais.

6. Gota

A gota é definida como uma artropatia por depósito de cristais de urato monossódico e caracteriza-se por períodos alternados de crises de artrite com períodos assintomáticos. Se não tratada, pode evoluir com perda da função articular, tofos e comprometimento renal. A hiperuricemia é uma pré-condição necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento da gota.

Diferentemente das doenças vistas até o momento, a artrite gotosa acomete mais homens idosos numa proporção de 3 a 8:1, e sua incidência aumenta com a idade. Nas mulheres, ocorre mais comumente no período pós-menopausa. Além da idade avançada e do sexo masculino, outros fatores de risco estabelecidos são obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal crônica, ingestão elevada de puirinas, alcoolismo e uso de medicamentos hiperuricêmicos.

A história natural da gota apresenta 3 estágios clínicos: artrite gotosa aguda, período intercrítico e gota tofácea crônica.

O paciente com artrite gotosa aguda apresenta crises de monoartrite de início súbito, geralmente à noite, especialmente na primeira metatarsofalangeana (podagra), mas também pode acometer joelho e tornozelo. Dessa forma, as crises podem ser exacerbadas por trauma, cirurgia, alimentos gordurosos, consumo de álcool, desidratação e ingestão de medicamentos que afetam a concentração de urato sérico (por exemplo, diuréticos tiazídicos, aspirina, alopurinol e agentes uricosúricos). A crise é extremamente dolorosa e cursa com edema, calor e rubor da articulação. Além disso, é comum o paciente se queixar de hiperestesia.

No período intercrítico, o paciente encontra-se assintomático e a duração desse período pode ser de meses a anos. No quadro de gota tofácea crônica, quando a doença não é tratada, as crises tendem a ocorrer com maior frequência, levando a erosões ósseas e perda de função. Além disso, os cristais se depositam no subcutâneo e formam tofos, principalmente no pavilhão auricular e ao redor das articulações. Nessa fase, também ocorre acometimento renal (litíase ou neuropatia pelo urato).

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Referências:
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2

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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-polymyalgia-rheumatica?search=Polimialgia%20reum%C3%A1tica&source=search_result&selectedTitle=1~107&usage_type=default&display_rank=1

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