Reabilitação pós-infarto agudo do miocárdio: atuação do fisioterapeuta

Com o avanço das estratégias de reperfusão e o aumento da sobrevida após o infarto agudo do miocárdio, cresce também o número de pacientes que necessitam de reabilitação cardiovascular estruturada.

Nesse contexto, o fisioterapeuta assume um papel estratégico na condução do exercício, no monitoramento clínico e na redução do risco de novos eventos.

A questão é: como estruturar uma reabilitação eficaz, segura e baseada em evidências em pacientes cada vez mais complexos e com múltiplas comorbidades?”

A reabilitação cardiovascular após o infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma intervenção central de prevenção secundária, com efeito sobre capacidade funcional, qualidade de vida, reinternações e ocorrência de novos eventos cardiovasculares.

Para o fisioterapeuta, esse campo exige integração entre avaliação clínica, estratificação de risco, prescrição individualizada de exercício e monitorização contínua de respostas hemodinâmicas e sintomas, sempre em articulação com a equipe interdisciplinar.

A prática contemporânea deixou de ver a reabilitação apenas como um programa de exercícios e passou a considerá-la um processo longitudinal, estruturado em fases, que combina treinamento físico, educação, mudança no estilo de vida, adesão medicamentosa e suporte psicossocial.

Em pacientes pós-IAM, essa abordagem é particularmente relevante porque mesmo indivíduos submetidos à reperfusão bem-sucedida continuam expostos a risco residual, perda de condicionamento, medo de esforço e descontinuidade de hábitos saudáveis após a alta.

A reabilitação cardiovascular é classicamente dividida em quatro fases. A fase I ocorre durante a hospitalização, com mobilização precoce, avaliação clínica inicial, educação do paciente e planejamento da continuidade do cuidado; a fase II corresponde ao período ambulatorial supervisionado nas primeiras semanas após a alta; a fase III envolve seguimento estruturado com menor supervisão direta; e a fase IV foca na manutenção, a longo prazo, de atividade física, autocuidado e controle de fatores de risco.

Na fase I, o fisioterapeuta atua na progressão segura da mobilização, no combate aos efeitos do repouso no leito, na observação de sinais de intolerância ao esforço e no preparo do paciente para a transição ao programa ambulatorial.

Na fase II, há maior ênfase em treinamento aeróbico, fortalecimento progressivo, monitorização clínica e educação para o autocontrole do esforço; nas fases III e IV, o objetivo passa a ser consolidar autonomia, aderência e manutenção de ganhos funcionais e prognósticos.

A avaliação fisioterapêutica no pós-IAM deve começar por uma leitura integrada da condição clínica: tipo de IAM, forma de reperfusão, tempo de internação, fração de ejeção, presença de isquemia residual, arritmias, insuficiência cardíaca, sintomas, comorbidades e medicações em uso.

Esses elementos ajudam a estratificar risco e a definir o nível inicial de supervisão, a intensidade do exercício e os critérios de progressão ou interrupção do treinamento.

Do ponto de vista funcional, o fisioterapeuta pode utilizar teste ergométrico, teste cardiopulmonar de exercício, quando disponível, teste de caminhada de 6 minutos, escalas de percepção subjetiva de esforço, avaliação de força muscular, tolerância às atividades de vida diária e análise da limitação por dispneia ou fadiga.

Em pacientes mais complexos, a avaliação deve incluir ainda pressão arterial de repouso e de esforço, frequência cardíaca, resposta cronotrópica, saturação periférica, sinais de congestão, comportamento eletrocardiográfico e possíveis efeitos de betabloqueadores sobre a prescrição.

Os objetivos da fisioterapia na reabilitação pós-infarto vão além do ganho de condicionamento. O fisioterapeuta busca restaurar capacidade funcional, reduzir sedentarismo, ampliar segurança para o retorno progressivo às atividades, favorecer controle de sintomas, melhorar eficiência cardiovascular e colaborar para redução de risco de novos eventos.

Há também objetivos educacionais e comportamentais. O fisioterapeuta ajuda o paciente a compreender sinais de alerta, a interpretar esforço de forma segura, a reconhecer a importância da adesão ao programa e a integrar o exercício a uma rotina de prevenção secundária juntamente com cessação do tabagismo, alimentação adequada, controle pressórico, controle glicêmico e adesão farmacológica.

Em termos práticos, isso significa trabalhar simultaneamente com performance, segurança e mudança sustentada de comportamento.

A prescrição do exercício após IAM deve ser individualizada e guiada por avaliação funcional prévia. Diretrizes e posicionamentos recentes reforçam que programas de reabilitação cardiovascular devem combinar exercício aeróbico, treinamento resistido e progressão gradual conforme resposta clínica, capacidade funcional e risco cardiovascular.

O treinamento aeróbico costuma constituir o núcleo do programa, com atividades como caminhada, bicicleta ergométrica ou esteira, iniciadas em intensidade leve a moderada e ajustadas por frequência cardíaca, percentual do pico de consumo de oxigênio, limiar ventilatório ou percepção subjetiva de esforço quando o teste cardiopulmonar não está disponível.

Em pacientes em uso de betabloqueadores, a percepção subjetiva de esforço e a observação de sinais clínicos ganham ainda mais importância, porque a frequência cardíaca pode subestimar ou mascarar a real intensidade do esforço.

O treinamento resistido deve ser incorporado de forma progressiva após estabilização clínica, com foco em grandes grupos musculares, carga inicial baixa a moderada e atenção à técnica respiratória e à resposta pressórica.

A combinação de treino aeróbico e resistido melhora força, autonomia funcional, composição corporal e tolerância ao esforço, com potencial impacto favorável em fatores de risco cardiometabólicos. Em pacientes selecionados, protocolos intervalados também podem ser utilizados, mas sua adoção deve respeitar a estratificação de risco e a experiência da equipe.

A reabilitação pós-IAM precisa ser adaptada em populações especiais, como idosos, mulheres, pacientes frágeis, indivíduos com insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal crônica, DPOC ou baixa capacidade funcional inicial.

A literatura recente destaca que mesmo pacientes com capacidade funcional reduzida se beneficiam da reabilitação abrangente, com melhora dos parâmetros físicos e redução de eventos clínicos, o que reforça que baixa aptidão não deve ser interpretada como motivo de exclusão, mas como indicação de maior supervisão e individualização.

Em idosos e pessoas com multimorbidade, o fisioterapeuta deve valorizar metas funcionais concretas, como tolerância à marcha, independência nas atividades diárias, equilíbrio entre progressão e fadiga e redução do medo de se exercitar.

Em grupos com barreiras de acesso ao serviço presencial, modelos domiciliares ou híbridos com telessaúde podem ampliar cobertura, embora a seleção do paciente, a educação para o autogerenciamento e o monitoramento de sinais de risco continuem essenciais.

A adesão à reabilitação cardiovascular após IAM ainda é baixa em muitos cenários, apesar do benefício clínico consistente.

Barreiras frequentes incluem dificuldades de transporte, trabalho, baixa renda, falta de encaminhamento, desconhecimento sobre o programa, medo de esforço, sintomas depressivos, percepção inadequada da gravidade da doença e baixa motivação após a alta hospitalar.

Estratégias para melhorar a adesão incluem encaminhamento precoce ainda durante a internação, início oportuno da fase II, educação clara sobre os benefícios e a segurança do exercício, definição de metas individualizadas, acompanhamento remoto, uso de dispositivos vestíveis e reforço contínuo da equipe multiprofissional.

Para o fisioterapeuta, construir vínculo, registrar progressos objetivos e traduzir ganhos funcionais em metas significativas para o paciente são medidas decisivas para reduzir evasão.

A reabilitação pós-IAM é, por definição, interdisciplinar. O fisioterapeuta atua junto com cardiologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, educador físico e outros profissionais para ajustar exercício, educar o paciente, otimizar controle de fatores de risco e sustentar mudanças de comportamento.

Nesse contexto, a educação do paciente deve incluir sinais de alerta durante o esforço, autopercepção de intensidade, importância da regularidade do treinamento, retorno gradual às atividades laborais e sexuais, além de noções práticas sobre estilo de vida cardioprotetor.

A qualidade do processo educativo influencia diretamente participação, autoconfiança e continuidade do cuidado após as fases supervisionadas.

As evidências atuais mantêm a reabilitação cardiovascular baseada em exercício como recomendação forte após IAM. Revisões recentes e diretrizes apontam melhora da capacidade funcional, da qualidade de vida e redução de hospitalizações e eventos cardiovasculares quando o paciente participa de programas estruturados e abrangentes.

Em estudo de 2024, a participação em reabilitação abrangente após IAM associou-se à menor incidência de eventos cardiovasculares maiores, inclusive em pacientes com menor capacidade funcional inicial.

Documentos recentes também reforçam que a avaliação funcional formal e a prescrição individualizada são centrais para segurança, especialmente quando há disfunção ventricular, arritmias, sintomas residuais, múltiplas comorbidades ou baixa tolerância ao esforço.

Em outras palavras, a reabilitação eficaz não é apenas “liberar para caminhar”, mas aplicar dose terapêutica adequada de exercício dentro de um plano de prevenção secundária baseado em risco.

Um erro frequente na condução da reabilitação pós-IAM é subestimar a necessidade de avaliação funcional antes da progressão do exercício.

Prescrever atividade física apenas com base em orientação genérica, sem considerar teste funcional, medicações, sintomas e estratificação de risco, aumenta a chance de intensidades inadequadas e reduz a precisão da tomada de decisão clínica.

Outro equívoco é restringir a atuação fisioterapêutica ao componente aeróbico, negligenciando treinamento resistido, educação, adesão e integração com fatores de risco modificáveis.

Também é problemático excluir pacientes mais frágeis ou com baixa capacidade funcional, justamente aqueles que podem ter ganhos expressivos quando acompanhados de forma segura e individualizada.

Por fim, interromper o suporte após a fase supervisionada, sem plano de transição para manutenção, compromete resultados de longo prazo e favorece retorno ao sedentarismo.

A atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós-infarto é, portanto, estratégica e longitudinal. Ela começa na mobilização segura ainda durante a hospitalização, avança para a prescrição individualizada de exercício e se estende à educação, ao monitoramento clínico e ao fortalecimento da adesão a longo prazo.

Em um cenário de pacientes cada vez mais complexos, a prática baseada em evidências exige que o fisioterapeuta combine raciocínio clínico, domínio da fisiologia do exercício e capacidade de integrar o treinamento físico a uma abordagem ampla de prevenção secundária.