Como citar este artigo: Maia, D.G. & Marques, B.C. (2021, 21 out.). Atualização: Antibioticoprofilaxia para fraturas expostas. Blog Artmed. https://artmed.com.br/artigos/atualizacao-antibioticoprofilaxia-para-fraturas-expostas

O artigo base para nossa discussão, DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00193, publicado em 2020 pelo Journal of the american academy of orthopaedic surgery (jaaos), revisa importantes estudos sobre drogas de escolha, via de administração, início e duração do tratamento na profilaxia das infecções nos casos de fraturas expostas.

A classificação de Gustillo-Anderson (tab.1) é a mais utilizada para a estratificação dessas lesões, e avalia fatores importantes na definição do potencial de contaminação, influenciando na escolha da antibioticoprofilaxia a ser instituída. Como não há recomendação de realização de culturas no intraoperatório, a antibioticoterapia é definida empiricamente de acordo com o tipo da lesão, condição clínica do paciente e fatores ambientais. As orientações atuais preconizam cobertura para GRAM positivos no momento do diagnóstico, associação para GRAM negativos em lesões a partir do tipo III e associação de cobertura contra anaeróbios e clostridium, se houver exposição a ambientes rurais.

Dados obtidos no material revisado demonstraram que a maioria das infecções relacionadas às fraturas expostas estão associadas aos cocos GRAM positivos. Da mesma forma, foi observada a boa eficácia de cefalosporinas de 1ª geração na antibioticoprofilaxia pós-lesão e a superioridade na eficácia da cefazolina comparada a outros antibióticos avaliados principalmente nas fraturas tipos I e II.

Os aminoglicosídeos são antimicrobianos com ampla utilização em profilaxia pós-fraturas expostas graves, pois agem contra a maioria dos anaeróbios GRAM negativos. Nas lesões tipo III, os danos sistêmicos potenciais aos pacientes em função do trauma influenciam na escolha dos aminoglicosídeos pelos seus efeitos adversos, a nefrotoxicidade e a ototoxicidade irreversível.

Na vigência de fatores como hipoperfusão renal por hipotensão nos pacientes politraumatizados, há um risco aumentado de desenvolvimento de lesão renal com a infusão de aminoglicosídeos. Para diminuir os efeitos adversos que são exposição-dependentes, institui-se a administração em dose única de 5mg/kg ao dia de gentamicina.

O aztreonam, um monobactâmico, age contra aeróbios GRAM negativos e Pseudomonas aeruginosa, mas não contra GRAM positivos e anaeróbios. Embora não seja nefrotóxico, apresenta excreção renal, necessitando de correção da dose. Mesmo assim, em pacientes hemodinamicamente instáveis ou com doença renal, sua administração é uma alternativa ao uso de aminoglicosídeos.

Outra alternativa são as fluoroquinolonas. Além de agirem contra GRAM positivos, apresentam cobertura contra GRAM negativos similar a dos aminoglicosídeos sem seus efeitos adversos. No entanto, vale ressaltar que a monoterapia com fluoroquinolonas não é superior ao tratamento com cefalosporina-aminoglicosídeo em lesões de nenhum tipo, devendo ser empregadas em combinações de drogas. Além disso, esses antibióticos inibem o metabolismo hepático da varfarina, levando a um maior risco de sangramento em pacientes anticoagulados e interferem na ossificação do calo ósseo, promovendo menor resistência óssea analisada em modelos in vivo.

A associação piperacilina-tazobactam permite cobertura contra GRAM positivos e GRAM negativos, além de anaeróbios. Seu uso em monoterapia foi verificado como uma alternativa viável à associação cefazolina-gentamicina.

Com relação à penicilina, a taxa de resistência bacteriana é um fator contra sua escolha de forma empírica. No entanto, nas lesões passíveis de contaminação por terra ou fezes, devemos usá-la por sua boa ação sobre o gênero Clostridium.

A clindamicina (lincosamida) apresenta ação contra GRAM positivos, sendo alternativa ao uso de penicilina em pacientes alérgicos. A comprovação da eficácia no seu uso isolado ainda carece de dados definitivos. No entanto, em lesões de tipos I e II, as taxas de infecção após o uso desse antibiótico foram comparáveis às da associação cefalosporina de 2ª geração-gentamicina.

Por fim, a vancomicina, da classe dos glicopeptídeos tem ação contra GRAM positivos, também sendo uma alternativa ao uso de penicilina em pacientes alérgicos. Apesar de não haver dados acerca do uso isolado desse fármaco, ele é a terapia de escolha contra MRSA. Além disso, a associação cefepime-vancomicina se mostrou melhor que cefazolina-gentamicina na redução da taxa de infeção em fraturas do tipo III.

A via de administração escolhida é a intravenosa (IV), por alcançar uma boa concentração sistêmica dos fármacos. Estudos in vivo investigam a aplicação de antibióticos como o pó de vancomicina de forma tópica diretamente sobre o osso no intraoperatório. No entanto, não existem até o momento dados suficientes para comprovar a eficácia dessa modalidade de tratamento de forma isolada.

Início do tratamento

O tratamento medicamentoso deve ter seu início o mais rápido possível pois o período entre a exposição e a administração da primeira dose de antibiótico é isoladamente um fator preditivo para a infecção. Os estudos mostram que a administração da primeira dose após a primeira hora da lesão (>66 min em média), aumentam as taxas de infecção superficial e em sítios profundos progressivamente de acordo com o retardo da medicação. Dessa forma, respeitando o período limite e não havendo contaminação local grosseira, o desbridamento cirúrgico pode ser realizado em até 24 horas sem impacto final sobre a taxa de infecção.

Não foram encontradas evidências comprovando melhor prognóstico com a administração de antibióticos além de 24 horas do fechamento da lesão. Por isso, os protocolos recentes recomendam descontinuar a terapia antimicrobiana em até 24 horas após a sutura da ferida em fraturas expostas tipos I e II. Já a recomendação atual para as lesões tipo III é de se manter antibioticoterapia por 72 horas após a lesão ou 24 horas após se obter sua cobertura.

Protocolos de esquema antimicrobiano

Após a análise dos dados obtidos na revisão, os pesquisadores responsáveis reorganizaram seu protocolo para as fraturas expostas. A tabela abaixo apresenta algumas opções de esquema antimicrobiano, sugeridos nos trabalhos analisados.

Tabela 2 – Esquema de antibioticoprofilaxia sugerido de acordo com o tipo de exposição óssea, baseado na classificação de Gustillo-Anderson.
OBS*: Para pacientes com mais de 120Kg (>120kg) recomenda-se ajustar a dose de Cefazolina para 3 gramas imediatamente e a cada 8h (total de 3 doses).

De acordo com o protocolo revisado, o uso de aminoglicosídeos foi suspenso em função do risco de lesão renal aguda nos pacientes politraumatizados. A administração da penicilina é determinada pelo cirurgião após avaliação de contaminação fecal ou por solo. Além disso, se necessário deve haver ajustes de dosagem da medicação de acordo com o peso do paciente. Em lesões de tipo III, o seguimento da antibioticoterapia é determinado pelo cirurgião responsável de acordo com os achados no momento do desbridamento cirúrgico. Em geral, o uso do antibiótico é descontinuado 24hs após o fechamento definitivo do ferimento, exceto se o paciente apresentar instabilidade clínica ou sinais de infecção. O uso prolongado do antibiótico não se mostrou nenhum efeito adicional na profilaxia infecciosa e ainda pode desenvolver resistência microbiana.

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Editoria de Ortopedia e Traumatologia

Editor-chefe: Bruno Marques.

Médico formado pela UNIRIO e Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pela UFRJ. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé). Preceptor da Residência Médica do Serviço de Ortopedia do Hospital Municipal Salgado Filho (HMSF). Cirurgião do Pé e Tornozelo do Centro de Atenção Especializada do Pé do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Referências:

Garner, M.R., Sethuraman, S.A., Schade, M.A. and Boateng, H. Antibiotic Prophylaxis in Open Fractures: Evidence, Evolving Issues, and Recommendations. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28(8), pp.309-315.

Siebler, J; Ogden, B; Deans, C; McCarthy, M; Lyden, E; Hewlett, A; Mormino, M. A Performance Improvement Project in Antibiotic Administration for Open Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2020;28:e34-e40.