Balanço hídrico em pacientes na UTI: importância e atuação da enfermagem
Pontos principais do artigo
- Responsabilidade da enfermagem no cuidado com o balanço hídrico
- Protocolos, critérios e ferramentas para o balanço hídrico
- Diagnósticos de enfermagem comuns relacionados ao balanço hídrico na UTI
- Atuação do enfermeiro na UTI na gestão do balanço hídrico
- Desafios e responsabilidades na prática da enfermagem
- Considerações finais
O balanço hídrico — ou equilíbrio entre entrada e saída de líquidos corporais — é um dos parâmetros centrais no cuidado de pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva (UTI).
Em contextos de alta complexidade, a homeostase hídrica está frequentemente comprometida por múltiplos fatores: ventilação mecânica, infecções graves, insuficiência renal ou hepática, uso de diuréticos, procedimentos invasivos e manutenção por fluxos de fluidos intravenosos.
Para a enfermagem, o registro, a monitorização, a avaliação rápida de desvios e o encaminhamento são atividades-chave — e exigem conhecimento técnico e julgamento clínico.
Na prática, nota-se que a qualidade dos registros de balanço hídrico é, ainda hoje, muitas vezes inadequada, o que compromete decisões clínicas.
Em pacientes críticos, assim, o balanço hídrico funciona como marcador indireto da perfusão tecidual, do acúmulo de fluido extravascular, do risco de edema, além de ser componente essencial do que se tem chamado de “stewardship de fluidos” (gestão racional de fluidos).
Há evidências de que um balanço hídrico positivo (ou seja — mais líquido administrado do que eliminado) está associado a pior desfecho em UTI.
Além da mortalidade, o excesso de fluido pode levar a complicações como edema pulmonar, insuficiência respiratória, aumento da pressão intra-abdominal, maior tempo de ventilação mecânica e falência de múltiplos órgãos.
Por isso, para a enfermagem na UTI, o balanço hídrico não é um procedimento secundário ou meramente administrativo — ele está no cerne da segurança do paciente crítico.
Responsabilidade da enfermagem no cuidado com o balanço hídrico
A equipe de enfermagem tem papel central no registro, monitorização e interpretação do balanço hídrico. Os enfermeiros devem garantir que:
- Todas as entradas e saídas (líquidos intravenosos, alimentação enteral, oral quando possível, diurese, perda em drenos, sangramentos, etc.) sejam registradas de forma precisa;
- A evolução do balanço seja avaliada em intervalos regulares (ex: a cada 1 a 4 horas em UTI) e que desvios sejam comunicados prontamente à equipe médica;
- Diante de desequilíbrios, intervenções de enfermagem sejam adotadas (como alertar sobre necessidade de restrição hídrica, diurese, monitorização adicional) ou encaminhar conforme protocolo institucional.
Além disso, a enfermagem participa da gestão de “fluid stewardship” junto à equipe multiprofissional, orientando sobre administração racional de fluidos, colaborando na prevenção de sobrecarga ou hipovolemia.
Dessa forma, a atuação da enfermagem no balanço hídrico transcende o registro de volumes e envolve monitorização, análise crítica e comunicação com a equipe.
Protocolos, critérios e ferramentas para o balanço hídrico
Diversos serviços de terapia intensiva dispõem de protocolos que definem os critérios para administração de fluidos, monitorização de balanço hídrico e intervenções em casos de sobrecarga ou hipovolemia.
O relatório de painel especializado em “fluid stewardship” destaca que, apesar da relevância, a adoção de políticas uniformes e consistentes ainda é lenta e heterogênea.
Tais protocolos normalmente definem: metas de balanço hídrico (ex: balanço quase neutro ou negativo após fase de ressuscitação), limitação de fluidos não-ressuscitativos, monitoração de peso, uso de diuréticos ou ultrafiltração quando indicado, e registros detalhados.
Portanto, para o enfermeiro é fundamental conhecer o protocolo da UTI em que atua, participar da implementação (ou adaptação) desses fluxos e garantir a documentação conforme exigido.
Critérios para entrada e saída de líquidos e principais variáveis
No registro de balanço hídrico deve-se considerar:
- Entradas: fluidos intravenosos (cristaloides, coloides, drogas diluídas), alimentação enteral ou parenteral, ingestão oral (se permitida), transfusões, irrigação de drenos, flushes de cateteres, etc.
- Saídas: diurese (urina, diálise, ultrafiltração), drenagens, vômitos, perdas por fezes (em diarreia), hemorragias, transpiração quando significativa (insensíveis), perda de líquido amniótico se aplicável, e fluidos não contabilizados (insensíveis).
Além disso, variáveis complementares devem ser monitoradas: peso diário, edema periférico, cálculo de balanço cumulativo, evolução da diurese, necessidade de suporte vasoativo, função renal, pressão de enchimento, parâmetros hemodinâmicos.
Diferenciação entre fases: ressuscitação, estabilização e de‐escalação
A gestão de fluidos críticos pode ser dividida em fases:
- ressuscitação (fase inicial de suporte hemodinâmico);
- estabilização (quando a perfusão já está assegurada);
- de‐escalação/exportação de fluido (remoção de fluido excessivo).
Durante a fase de ressuscitação, o foco está em garantir perfusão tecidual — portanto, volumes maiores de fluidos podem ser necessários. Porém, após estabilização, a meta se torna evitar sobrecarga e retornar à euvolemia.
O enfermeiro deve estar atento a essa transição: registrar o momento, ajustar monitorização, alertar sobre o risco de acúmulo de fluido extravasado (edema) ou hipoperfusão persistente.
Esse entendimento ajuda a diferenciar se o balanço hídrico positivo é aceitável (fase de ressuscitação) ou inaceitável (fase de estabilização ou de‐escalação). Logo, protocolos institucionais devem incluir metas específicas para cada fase e a enfermagem deve favorecer a implementação.
Diagnósticos de enfermagem comuns relacionados ao balanço hídrico na UTI
Diagnósticos associados à sobrecarga hídrica
Quando há acúmulo de líquidos acima das necessidades corporais, os principais diagnósticos de enfermagem incluem: “Risco de perfusão tecidual comprometida”, “Excesso de volume de líquidos”, “Risco de edema pulmonar”, “Deterioração da função renal” ou “Risco de falência orgânica múltipla relacionada à sobrecarga hídrica”.
Nesse contexto, o enfermeiro deve observar sinais como edema de membros inferiores ou generalizado, aumento súbito de peso, aumento da pressão venosa central ou cateter de Swan-Ganz (se existente), diminuição da diurese, aumento da ventilação mecânica, piora do oxigênio (pela formação de edema pulmonar).
Intervenções de enfermagem incluem monitorização rigorosa de entradas/saídas, aviso ao médico sobre necessidade de diurese ou ultrafiltração, posicionamento adequado, suporte à função respiratória e educação da equipe quanto à restrição de fluidos.
Diagnósticos associados à hipovolemia ou desequilíbrio hídrico
Por outro lado, quando a entrada de líquidos não atende às necessidades ou ocorre perda excessiva, os diagnósticos de enfermagem podem ser: “Déficit de volume de líquidos”, “Perfusão tecidual ineficaz”, “Risco de choque hipovolêmico” e “Risco de desequilíbrio eletrolítico associado à hipovolemia”.
Quando o paciente está em fase de ressuscitação ou em evento de sangramento, por exemplo, a enfermagem deve atuar rapidamente no registro de perdas, monitorização da pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica, alteração de estado mental e retorno venoso periférico.
O cuidado de enfermagem inclui garantir o registro correto, notificar a equipe médica sobre necessidade de reposição rápida, e monitorar os efeitos da intervenção.
Ferramentas de apoio ao raciocínio clínico da enfermagem na UTI
Para apoiar o raciocínio clínico em balanço hídrico, os enfermeiros podem utilizar:
- check-lists de entradas/saídas;
- gráficos de balanço cumulativo diário;
- algoritmos de restrição ou remoção de fluidos;
- sistemas eletrônicos de registro;
- monitoramento de peso diário;
- colaboração com farmácia e fisioterapia para revisar fluidos de manutenção, flushes e nutrição líquida.
Atuação do enfermeiro na UTI na gestão do balanço hídrico
No começo do turno, o enfermeiro realiza revisão completa do paciente crítico: análise de entrada de líquidos nas últimas 24h, avaliação de saídas, observação de peso, edema, perfusão, ventilação mecânica, hemodinâmica, função renal e hepática.
É necessário também verificar os planos de fluidos prescritos, restrições ou metas de balanço definidas pelo médico ou protocolo.
Durante o turno, o enfermeiro deve verificar os registros de entrada (IV, nutrição, medicações diluídas), saída (urina, drenos, pertes insensíveis se estimadas, HVAC, ventilação) e calcular o balanço líquido.
Qualquer desvio significativo (ex: balanço muito positivo em fase de estabilização ou hipovolemia evidente) deve gerar alerta imediato.
Deve-se enfatizar a importância de um exame físico direcionado: presença de edema, estase jugular, crepitações pulmonares, aumento da pressão venosa central, alteração nos parâmetros ventilatórios, variações de peso bruscas.
A combinação de dados quantitativos (volumes, diurese, peso) e qualitativos (sinais clínicos) permite o diagnóstico e intervenção precoces.
É essencial que o enfermeiro registre de forma clara, padronizada e tempestiva todos os volumes de entrada e saída, o balanço líquido e a tendência cumulativa.
Quando identifica uma tendência desfavorável — por exemplo, balanço hídrico persistentemente positivo além da meta ou hipovolemia emergente — o enfermeiro deve comunicar imediatamente à equipe médica ou de terapia intensiva, sugerir intervenções previstas no protocolo (ex: restrição hídrica, diuréticos, ultrafiltração, ajuste do suporte vasoativo) e documentar a ação.
O enfermeiro também participa ativamente da análise diária de fluidos com a equipe multiprofissional, alertando sobre fluidos escondidos (flushes, nutrição líquida, medicamentos diluídos), propondo medidas para reduzir fluidos não essenciais e colaborando na definição de plano de ação.
Embora a UTI seja um ambiente altamente técnico, a humanização do cuidado e o engajamento da equipe de enfermagem são fundamentais para a qualidade da monitorização de balanço hídrico.
O enfermeiro deve educar a equipe de enfermagem (auxiliares, técnicos) sobre a importância de medir e registrar com precisão, sobre os riscos associados ao mau balanço, e estimular a cultura de segurança.
Além disso, a enfermeira pode envolver o paciente (quando consciente) e seus familiares na orientação sobre restrição ou controle hídrico, explicando o porquê da medição e da limitação de fluidos, reforçando a colaboração no cuidado.
Um ambiente de UTI com boa comunicação, documentação adequada e cultura de segurança favorece resultados melhores.
Desafios e responsabilidades na prática da enfermagem
Várias barreiras impactam a qualidade do balanço hídrico na UTI: carga elevada de trabalho, múltiplos pacientes, drenos/sistemas múltiplos, fluido escondido não contabilizado, falha na documentação, falta de clareza nos protocolos, variações entre profissionais e turnos, e resistência a métodos de auditoria e feedback.
Além disso, a falta de educação continuada, treinamento insuficiente, sistemas de registro pouco amigáveis ou integrados e cultura organizacional deficiente dificultam a implementação de práticas eficazes.
Para superar essas barreiras, é fundamental investir na capacitação da equipe de enfermagem: treinamentos sobre cálculo de balanço, registro, interpretação de dados, comunicação com a equipe médica, participação em protocolos de “fluid stewardship” e uso de tecnologia (prontuário eletrônico).
Auditorias regulares da qualidade dos registros, feedback institucional e uso de check-lists de entradas/saias ajudam a aumentar a completude e precisão dos dados.
A responsabilidade da enfermagem inclui também a participação em comitês de qualidade, análise de dados de fluidos (ex: percentagem de dias com balanço positivo > X mL), identificar tendências indesejadas e propor melhorias.
Embora a gestão do balanço hídrico seja altamente técnica (envolve cálculos, registro, protocolos), ela não pode prescindir do cuidado centrado no paciente e do reconhecimento de sua individualidade.
O enfermeiro deve considerar contexto clínico, metas terapêuticas, conforto, comunicação com o paciente/família, e evitar que o foco técnico leve à “desumanização”. Por exemplo, restrições líquidas devem ser explicadas ao paciente/família, com apoio à adesão e empatia.
O equilíbrio entre rigor técnico e humanização é desafio constante na UTI — e a enfermagem está no centro dessa convergência.
Considerações finais
O balanço hídrico em pacientes na UTI configura-se como ferramenta essencial de segurança e qualidade do cuidado crítico.
Ao garantir registro preciso, monitorização constante, avaliação crítica e intervenção tempestiva, a enfermagem contribui decisivamente para a estabilidade hemodinâmica, perfusão orgânica e redução de complicações graves.
O enfermeiro de UTI assume um papel protagonista: desde a coordenação do mapa de entradas/saídas, monitorização de sinais clínicos, colaboração com equipe médica e multiprofissional, até a educação da equipe e das famílias e participação nos protocolos de fluidos da instituição.
Para que este papel seja exercido com excelência, torna-se imprescindível o uso de protocolos padronizados de fluidos, ferramentas de registro confiáveis, capacitação contínua da equipe de enfermagem e uma cultura organizacional que valorize a qualidade do registro e a melhoria contínua.
Ou seja, investir no fortalecimento da gestão do balanço hídrico e no protagonismo da enfermagem em UTI é investir em cuidado seguro, eficaz e humanizado para o paciente crítico.