Quais são os cuidados após o parto para mulheres com diabetes mellitus gestacional?
O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia diagnosticada após 15 semanas de gestação, sem evidências de que esta alteração estivesse presente antes da concepção e sem atingir os critérios de DM franco.
Ou seja, busca-se identificar aquelas mulheres com alterações no metabolismo glicêmico que são atribuíveis à gestação e não a um eventual diagnóstico de DM tipo 1 ou tipo 2 não conhecido previamente.
Durante a gravidez há aumento da resistência à ação da insulina por efeito de hormônios placentários (hormônio do crescimento, prolactina, progesterona, entre outros).
Esse efeito é mais acentuado nos segundos e terceiros trimestres (momento típico de identificação do DMG).
Paralelamente ao aumento da resistência insulínica, há aumento compensatório da função das células beta-pancreáticas.
O DMG surge quando há desequilíbrio entre estas duas mudanças, e essa resposta de aumento de secreção de insulina é insuficiente.
O DMG é o distúrbio metabólico mais comum da gravidez, afetando aproximadamente uma em cada sete gestações no mundo.
No Brasil, estima-se que atinja cerca de 18% das gestantes. O risco é maior na presença de DMG em uma gestação prévia.
Outros fatores de risco são a presença de alterações glicêmicas anteriores à gestação (pré-diabetes), história familiar de DM em parente de primeiro grau, obesidade antes da gestação, ganho ponderal excessivo, gestação gemelar e idade materna superior a 35 anos.
Embora a glicemia retorne ao normal após o parto na maioria das mulheres, o diagnóstico de DMG não deve ser considerado um problema restrito à gestação.
Ele identifica um maior risco de recorrência em gestações futuras e de desenvolvimento de pré-diabetes, DM tipo 2 e doença cardiovascular.
Nesta postagem veremos quais os cuidados pós-parto a médio e longo prazo de mulheres com DMG.
As consequências do DMG - efeitos que vão além da gestação
Durante a gestação, o DMG está associado a um maior risco de pré-eclâmpsia, indução do parto, cesariana e nascimento de recém-nascido grande para a idade gestacional, além das morbidades relacionadas a essas complicações.
Também parece aumentar o risco de depressão materna. Por outro lado, diferentemente do que acontece com DM prévio à gestação (seja DM tipo 1 ou tipo 2), o DMG geralmente não aumenta o risco de malformações congênitas, pois a hiperglicemia costuma surgir após a parte mais sensível da organogênese.
Para além das complicações que ocorrem durante a gestação, a principal consequência em longo prazo do DMG é o aumento do risco de desenvolver DM tipo 2.
O DMG funciona como um marcador de maior vulnerabilidade metabólica futura, como um “teste de estresse” para o metabolismo; de outro lado, não é considerado causa direta da doença.
Mulheres com antecedentes de DMG apresentam risco quase 10 vezes maior de DM tipo 2 em comparação com aquelas sem esse histórico, e o risco ao longo da vida pode chegar a 60%.
O ganho de peso entre as gestações e o aumento do IMC após o parto elevam a probabilidade de diabetes, enquanto padrões alimentares mais saudáveis, o controle do peso e intervenções de estilo de vida no pós-parto podem reduzi-la.
Além disso, a condição tende a recorrer: em um estudo com mais de 65 mil gestações, 41% das mulheres com antecedente de DMG tiveram recidiva em uma nova gravidez (contra 4% entre aquelas sem DMG prévio).
Idade materna mais elevada, maior peso antes da gestação, ganho ponderal entre gestações e recém-nascido de maior peso na gestação anterior aumentam esse risco.
Os cuidados com a glicose
Na maioria das mulheres com DMG, os medicamentos para controle da glicose podem ser suspensos após o parto, pois a dequitação da placenta produz uma rápida redução da resistência à insulina.
Assim, a demanda por medicamentos anti-hiperglicemiantes desaparece ou se reduz marcadamente.
Quando a insulinoterapia ainda é necessária, as doses devem ser reavaliadas imediatamente: no pós-parto inicial, as necessidades de insulina podem ser 30% menores que antes da gestação e tendem a retornar aos níveis prévios ao longo de uma a duas semanas.
Algumas pacientes, porém, mantêm hiperglicemia e necessitam de tratamento. Nesses casos, deve-se considerar que a gestação apenas revelou um diabetes previamente não diagnosticado.
Também é fundamental estar atento a hipoglicemias, sobretudo durante a amamentação e considerando os horários irregulares de sono e alimentação que o período neonatal promove na rotina da mãe.
Para a maioria das gestantes o tratamento será completamente suspenso e a hiperglicemia resolverá.
Ainda assim, a glicemia deve ser reavaliada entre 4 e 12 semanas após o parto. Essa avaliação é importante para identificar pré-diabetes, DM tipo 2 não diagnosticado previamente ou, mais raramente, outras formas de DM.
Quando o resultado inicial é normal, o
rastreamento
deve ser repetido a cada um a três anos, com intervalos menores quando houver outros fatores de risco para DM ou planejamento de nova gravidez.
O exame de escolha é o teste oral de tolerância à glicose com 75 g, com glicemia em jejum e após duas horas. Este exame é mais sensível para detectar tanto DM quanto pré-diabetes.
A glicemia de jejum é mais simples e conveniente, mas menos sensível. Da mesma forma, a HbA1c é menos acurada nas primeiras semanas após o parto, pois pode estar falsamente reduzida pelas alterações hematológicas relacionadas à gestação, ao parto e ao puerpério.
Ainda assim, quando o teste oral não puder ser realizado, a dosagem de HbA1c é uma boa alternativa, mas mais tardiamente (6 e 12 meses após o parto).
Outra alternativa é realizar o teste ainda durante a internação, o que aumenta muito a adesão, mas reduz a sensibilidade.
Além do diagnóstico, é fundamental buscar reduzir o risco de desenvolvimento de DM. A principal medida é a adoção de um
estilo de vida saudável
, com alimentação equilibrada, atividade física regular, manutenção ou redução do peso, abandono do tabagismo, além de evitar o consumo de álcool.
Essas intervenções parecem beneficiar mulheres com antecedente de DMG e podem reduzir em cerca de 30% a 50% a incidência futura de DM.
Assim, o puerpério deve ser considerado um momento para consolidar hábitos saudáveis adquiridos durante a gravidez e apoiar uma perda de peso gradual e sustentável.
Para pessoas que preenchem os critérios para pré-diabetes, pode-se considerar também o uso de metformina.
E do que mais cuidar nas pacientes que tiveram DMG?
Embora a prevenção do DM tipo 2 seja o principal enfoque, o acompanhamento não deve se concentrar exclusivamente na glicemia.
O pós-parto também é um momento importante para apoiar a amamentação, revisar o planejamento concepcional e avaliar o bem-estar emocional.
A
amamentação
deve ser estimulada e apoiada, tanto por seus benefícios nutricionais e imunológicos para a criança quanto por possíveis benefícios metabólicos em longo prazo.
Em mulheres com antecedente de DMG, maior duração e intensidade da amamentação foram associadas a menor risco futuro de DM tipo 2.
A contracepção também deve ser discutida ainda no pós-parto imediato, já que muitas gestações de alto risco não são planejadas.
Em geral, mulheres com antecedente de DMG têm as mesmas opções de contracepção que as mulheres sem diabetes. A escolha deve considerar preferências, comorbidades e eventual presença de doença vascular.
Métodos reversíveis de longa duração tendem a ser os preferidos. Salvo quando absolutamente necessário, ligadura tubária não deve ser decidida neste momento.
Além disso, deve-se estimular o planejamento concepcional e, antes de uma nova gestação, é importante reavaliar a glicemia e orientar medidas para reduzir o risco de recorrência do DMG e de complicações maternas e fetais.
Por fim, o cuidado deve incluir avaliação do
bem-estar psicológico
e das dificuldades relacionadas ao autocuidado.
O puerpério pode ser marcado por sobrecarga, alterações de humor, dificuldades na amamentação e menor disponibilidade para realizar exames ou adotar mudanças no estilo de vida.
A avaliação de sintomas depressivos, especialmente entre 6 e 12 semanas após o parto, e a oferta de suporte, quando necessário, fazem parte do cuidado focado no indivíduo.