Sangramento digestivo variceal: as condutas na emergência

A cirrose é uma doença comum e potencialmente grave, cuja evolução é marcada por complicações e descompensações.

O sangramento variceal é uma das principais causas de morbidade e mortalidade para pessoas com cirrose.

Ele é causado pela hipertensão portal, que leva à formação de colaterais portossistêmicas, entre elas as varizes esofágicas e gástricas.

O risco aumenta em pacientes com cirrose mais avançada (Child-Pugh B/C e ascite), sangramento prévio e idade avançada.

A mortalidade precoce (6 semanas) após um episódio de sangramento variceal agudo é aproximadamente 15%.

Além disso, pacientes que sobrevivem ao episódio inicial apresentam risco elevado de novo sangramento.

Desfechos mais favoráveis para pessoas com este tipo de complicação dependem de uma série de medidas, como obter hemostasia efetiva e evitar complicações secundárias.

Assim, como veremos neste post, os objetivos centrais no momento agudo são restaurar e manter a estabilidade hemodinâmica, garantir oxigenação adequada, controlar o sangramento e prevenir complicações.

O manejo é tipicamente em equipe, envolvendo a equipe clínica responsável pelo primeiro atendimento, a equipe de endoscopia e, em alguns casos, radiologia intervencionista e cirurgia.

A avaliação inicial deve focar no estado hemodinâmico, ventilatório e hematológico do paciente. A sistemática de avaliação e manejo concomitante de choque é fundamental aqui.

Ou seja, perfusão periférica, hipotensão, taquicardia, hipotensão postural, alteração do estado mental e oligúria são todos sinais de choque e devem ser atentamente buscados.

Também se deve estar atento a sinais que indiquem maior chance de se tratar de sangramento variceal.

Deve-se estar atento à história prévia de hepatopatia ou situações que aumentam o risco de cirrose, .como hepatites virais, uso de álcool e obesidade.

A presença de icterícia, ascite, encefalopatia, esplenomegalia, circulação colateral abdominal, plaquetopenia, INR elevado, hipoalbuminemia ou alterações de bilirrubina também aumenta a chance de se tratar de sangramento por varizes.

A gravidade do quadro pode ser estimada pelo escore da APASL (Asian Pacific Association for the Study of the Liver), que está apresentado na

; quanto maior o número de pontos, maior a gravidade.

Escore de gravidade de sangramento variceal da Asian Pacific Association for the Study of the Liver. Adaptada da referência 3.

As medidas iniciais devem priorizar a estabilização clínica antes mesmo da confirmação endoscópica da fonte do sangramento.

Assim,

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A reposição deve ser suficiente para restaurar perfusão e estabilidade hemodinâmica, mas sem causar congestão ou sobrecarga volêmica, pois isso pode aumentar a pressão portal e favorecer ressangramento.

O manejo geral no sangramento variceal está resumido na

A necessidade de suporte ventilatório também deve ser avaliada e reavaliada ao longo de todo o atendimento.

Principais passos no tratamento do sangramento variceal. Adaptada da referência 1.

É uníssono na literatura que a opção por

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Em geral, recomenda-se transfundir concentrado de hemácias apenas quando a hemoglobina for menor que 7 g/dL, desde que tenha sido possível estabilizar o paciente com cristaloides e não haja evidência de sangramento ativo.

Por outro lado, na presença de sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica persistente, transfunde-se mais precocemente, seguindo os sinais clínicos de choque e com alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL.

Alvos mais altos podem ser apropriados em situações selecionadas, como doença coronariana instável ou sangramento ativo persistente. O ponto central é evitar tanto a hipoperfusão por anemia grave quanto a expansão volêmica excessiva, que aumenta o risco de ressangramento.

De forma semelhante ao suporte transfusional com hemácias, a correção rotineira de alterações da coagulação deve ser evitada.

Na cirrose, exames convencionais de coagulação não predizem de forma linear o risco de sangramento. Assim, plasma, plaquetas, crioprecipitado ou fibrinogênio não devem ser usados apenas para “corrigir exames”.

Esses recursos devem ser reservados para situações selecionadas, como transfusão maciça, sangramento não controlado apesar da terapia endoscópica ou suspeita clínica de coagulopatia relevante.

A transfusão de plaquetas pode ser considerada em pessoas com trombocitopenia, especialmente quando a contagem está abaixo de 50.000/mm³.

: complexo protrombínico pode ser apropriado em sangramento grave associado à varfarina, especialmente se o INR estiver muito elevado; nos anticoagulantes orais diretos, antídotos específicos ou complexo protrombínico devem ser reservados, em geral, para sangramentos com risco à vida. Vitamina K pode ser considerada quando houver risco de deficiência ou uso de varfarina.

Pacientes com cirrose e hemorragia digestiva alta, especialmente quando há ascite, devem receber profilaxia antimicrobiana para reduzir o risco de ressangramento, peritonite bacteriana espontânea e morte.

Essa estratégia reduz em aproximadamente 50% a chance de ressangramento. Deve-se escolher antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos, iniciando idealmente antes da endoscopia.

Ceftriaxona 1 g intravenosa ao dia por 5 a 7 dias foi a opção mais testada em ensaios clínicos; norfloxacina também é uma opção clássica, entretanto, a resistência a quinolonas tem reduzido o seu uso.

Anti-hipertensivos devem ser temporariamente suspensos durante sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica e reintroduzidos após controle do sangramento.

Inibidor de bomba de prótons iniciado empiricamente deve ser interrompido se a endoscopia confirmar fonte variceal, salvo outra indicação.

Também se deve monitorar eletrólitos e administrar tiamina em pacientes com uso excessivo de álcool ou desnutrição.

O controle do sangramento variceal se baseia na combinação de farmacoterapia e endoscopia precoce.

Embora o sangramento possa cessar espontaneamente em grande parte dos pacientes, o risco de ressangramento é alto: cerca de um terço pode ressangrar em até 6 semanas após o controle inicial mesmo com profilaxia secundária.

A terapia farmacológica deve ser iniciada ainda nos primeiros momentos do atendimento,

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com boas evidências de eficácia para redução de mortalidade e vantagem de administração intermitente.

A dosagem é de 2 mg IV a cada 4 horas, com redução para 1 mg após controle do sangramento, e deve ser mantida por 2 a 5 dias se for confirmada a origem variceal do sangramento (lembrar que em 40% dos pacientes com cirrose o sangramento é de origem não variceal).

Exige monitorização de eventos adversos, como hiponatremia, isquemia, sobrecarga volêmica e edema pulmonar.

Outros vasoativos incluem somatostatina, vasopressina e octreotida, tipicamente considerados na indisponibilidade da terlipressina.

A endoscopia digestiva alta é o tratamento definitivo inicial. Diferentemente de outras causas de hemorragia digestiva alta,

, depois de estabilização inicial.

A eritromicina pode ser usada antes do exame para melhorar a visualização gástrica e, assim, otimizar o controle do sangramento.

Nas varizes esofágicas, a ligadura elástica é geralmente preferida por sua alta eficácia e menor taxa de complicações; a escleroterapia é alternativa quando a ligadura não é possível ou falha.

Ambas apresentam alta taxa inicial de sucesso, frequentemente próxima de 90%, mas a escleroterapia causa lesão tecidual mais profunda e se associa a mais complicações, como ulceração, estenose, perfuração e até mesmo mediastinite.

Varizes gástricas isoladas são menos frequentes, mas tendem a sangrar de forma mais volumosa e são mais difíceis de tratar endoscopicamente.

A ligadura elástica costuma ser menos adequada; quando disponível, a injeção de cianoacrilato é uma opção importante.

Quando o sangramento é maciço e não há controle imediato, o balão de tamponamento pode ser usado como ponte para tratamento definitivo, seja endoscópico, seja cirúrgico.

Ele pode obter hemostasia temporária, mas tem risco de complicações graves e ressangramento após desinsuflação, devendo ser mantido pelo menor tempo possível.

O TIPS (do inglês, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) é uma terapia que busca baixar rapidamente a pressão no sistema portal.

Deve ser considerado quando o sangramento não é controlado com terapia farmacológica e endoscópica, quando há ressangramento precoce significativo ou, de forma preemptiva, em pacientes com alto risco de falha terapêutica.

Como terapia de resgate, alcança hemostasia em aproximadamente 90% a 100% dos casos. A cirurgia fica reservada para situações excepcionais, sobretudo quando o TIPS não está disponível, é contraindicado ou falha, pois, embora possa controlar a hemorragia, está associada a alta morbimortalidade.