Avanços no tratamento fisioterapêutico da condromalácia patelar

A condromalácia patelar (CP), também conhecida como síndrome da dor femoropatelar, é uma condição caracterizada pelo amolecimento e degeneração da cartilagem articular da patela. Essa cartilagem, que atua como um amortecedor entre o fêmur e a patela, sofre desgaste, resultando em dor, inflamação e crepitação durante movimentos do joelho. A condromalácia é classificada em quatro graus (de I a IV), conforme a gravidade da lesão, variando desde um amolecimento superficial até a exposição do osso subcondral. 

O diagnóstico funcional serve para identificar as causas biomecânicas e musculares da condromalácia, permitindo um tratamento mais direcionado. Além de exames de imagem (como ressonância magnética), avaliações dinâmicas da marcha, análise da pisada e testes de força muscular ajudam a detectar desequilíbrios que contribuem para a dor. A abordagem funcional permite intervenções personalizadas, como fortalecimento específico, correção postural e orientações para atividades físicas, reduzindo a progressão da degeneração cartilaginosa. 

O desequilíbrio muscular, a pisada inadequada e as alterações no controle motor dos membros inferiores podem influenciar na biomecânica da marcha, podendo levar a disfunções musculoesqueléticas, lesões e redução da eficiência locomotora. A análise desses componentes é essencial para a prevenção e reabilitação de distúrbios de movimento. O desequilíbrio muscular ocorre quando há assimetria entre grupos musculares agonistas e antagonistas, como quadríceps e isquiotibiais, ou entre membros inferiores direito e esquerdo. Essas alterações podem resultar de fraqueza, encurtamento ou fadiga muscular, afetando a estabilidade articular e a distribuição de forças durante a marcha. A pisada é classificada em pronada (rotação excessiva do pé para dentro), supinada (rotação para fora) e neutra. Alterações na pisada podem sobrecarregar estruturas como joelhos, quadril e coluna, aumentando o risco de lesões. A avaliação dinâmica da pisada é uma das etapas para a prescrição de calçados e palmilhas personalizadas. Outro fator relacionado é o controle motor e a integração entre sistema nervoso central, atividade nervosa eferente, músculos e articulações para manter a estabilidade durante a marcha. Disfunções nesse mecanismo, como ativação inadequada do glúteo médio ou tibial anterior, podem levar a padrões compensatórios e aumento do risco de quedas.

Dentre as principais ferramentas para a análise biomecânica da marcha, estão a eletromiografia (EMG) que avalia a atividade muscular durante o movimento, as plataformas de força que medem as reações do solo e a distribuição de pressão plantar, a cinemetria 3D que utiliza câmeras de alta velocidade para análise tridimensional dos movimentos articulares e a sistemas de análise de pisada (Baropodometria) que identificam padrões de pressão plantar estáticos e dinâmicos.

A estabilização dinâmica do joelho é essencial para melhorar o alinhamento patelar e reduzir o atrito anormal. A realização de alguns exercícios pode reduzir a sintomatologia além de aumentar a segurança do paciente em retomar gradativamente a realização de alguns movimentos. Exercícios como agachamento isométrico, step-up (ato de subir e descer degraus de até 20 cm trabalhando a estabilidade unilateral) e exercícios com faixa elástica (com foco nos movimentos de abdução e extensão do quadril) podem ser utilizados nesse processo. Para o fortalecimento do quadríceps e glúteos (musculatura necessária para a estabilidade do joelho) podem ser realizados os seguintes exercícios: leg press com ênfase no vasto medial, cadeira extensora cuidando amplitudes extremas para não sobrecarregar a patela, clamshell com faixa elástica, exercício de ponte para recrutamento e fortalecimento de glúteos. Também são indicados alongamentos para os grupos musculares de membros inferiores e quadris, como: em pé, puxar o pé em direção ao glúteo, mantendo o joelho alinhado (quadríceps); sentado, estender uma perna e inclinar o tronco à frente (isquiotibiais) e; cruzar uma perna à frente da outra e inclinar o tronco lateralmente. 

A CP é uma condição comum que causa dor anterior no joelho e limitação funcional. O tratamento conservador pode incluir diversas abordagens visando alívio da dor, melhora da função e estímulo à regeneração tecidual. As bandagens funcionais são utilizadas para contribuir no alinhamento da estrutura patelar, reduzindo a sobrecarga na cartilagem lesionada diminuindo a dor e melhorando o movimento em situações como agachamento e subida de escadas. Além disso, bandagens elásticas podem auxiliar no controle proprioceptivo e na ativação muscular, reduzindo a compressão femoropatelar. A terapia por ondas de choque extracorpórea tem sido investigada como uma opção para promover a regeneração da cartilagem e modular a dor. Acredita-se que as ondas de choque estimulem a angiogênese, a liberação de fatores de crescimento e a redução de processos inflamatórios. Em pacientes com CP, a terapia por ondas de choque demonstra resultados promissores na redução da dor e na melhora funcional, especialmente quando combinada com exercícios de fortalecimento do quadríceps. A eletroterapia, incluindo TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) e correntes analgésicas, é frequentemente empregada para controle da dor crônica na CP. O TENS age modulando a percepção dolorosa por meio da teoria das comportas, enquanto correntes interferenciais podem melhorar a circulação local e reduzir espasmos musculares.  Já a crioterapia pode ser útil na fase aguda para diminuir edema e inflamação. A aplicação de gelo por períodos curtos (15–20 minutos) ajuda a reduzir o metabolismo tecidual e a sensibilidade nervosa, proporcionando alívio sintomático.  A abordagem multimodal, incluindo bandagens, ondas de choque e eletroterapia/crioterapia, pode ser eficaz no manejo da CP, especialmente quando associada a exercícios terapêuticos.

Como parte do tratamento do paciente com CP, educar o paciente sobre o retorno e sobre o manejo da sua condição, reduz a chance de recidiva de sintomas e declínio funcional principalmente nas atividades rotineiras. A educação postural inclui orientações sobre alinhamento corporal durante atividades diárias, como evitar sentar com os joelhos flexionados por longos períodos, usar calçados adequados e realizar movimentos com técnica correta durante exercícios. O fortalecimento do quadríceps, especialmente do vasto medial oblíquo, e o alongamento de estruturas tensionadas, como a banda iliotibial e os isquiotibiais, são fundamentais para melhorar o alinhamento de membros inferiores e com isso a estrutura patelar. Os protocolos de retorno gradual devem ser individualizados, priorizando atividades de baixo impacto antes de progredir para exercícios mais intensos. A progressão deve considerar a redução da dor e a melhora da função, com monitoramento contínuo por um profissional.

A condromalácia patelar exige um manejo individualizado, considerando fatores como estágio da lesão, biomecânica e demandas funcionais do paciente. A reabilitação deve ser progressiva e focada na função, não apenas na redução de sintomas. Inicialmente, prioriza-se o controle da dor e inflamação seguido por exercícios com o objetivo de restabelecer o controle neuromuscular do quadríceps e da musculatura do core e quadril, essenciais para a estabilização patelar. Conforme a tolerância, introduzem-se movimentos funcionais em amplitudes seguras, com ênfase no alinhamento dinâmico e em seguida a progressão para exercícios que explorem a necessidade e intensidade de cada pessoa em suas atividades. A reabilitação baseada em função avalia critérios objetivos para guiar a alta, assegurando que o paciente retorne às atividades com resiliência tecidual e padrões de movimento otimizados, reduzindo recidivas. A educação sobre autogerenciamento e modificações de atividades complementa o plano, promovendo resultados duradouros.