HIV em crianças: fatores de risco para transmissão vertical e diagnóstico em lactentes
Pontos principais do artigo
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um problema de saúde pública global. Na América Latina, esse problema é grave e generalizado.
Nos países vizinhos do Brasil, a notificação de casos entre homens e mulheres mostra um panorama preocupante, que exige ações e serviços voltados para o monitoramento e a mudança dessa cadeia de transmissão.
De acordo com a UNAIDS, cerca de 39,9 milhões de pessoas no mundo viviam com HIV em 2023. Destas, cerca de 1,3 milhão representam novos casos de HIV e 630.000 morreram de doenças relacionadas à AIDS.
Globalmente, em 2023, 9,2 milhões de pessoas vivendo com HIV não tinham acesso à terapia antirretroviral (TARV), contribuindo para um número significativo de mortes evitáveis ao longo do ano. Em 2018 e 2019, 1,7 milhão de novos casos foram registrados em todo o mundo, com uma redução para 1,5 milhão em 2020, dos quais 110.000 são provenientes de países da América Latina.
Crianças com risco de adquirir HIV
Apesar dos reconhecidos avanços no controle de transmissão vertical, essa é a maior causa de HIV entre crianças. E, por esse motivo, a suspeita de infecção e a necessidade de testagem imediata são elevadas em recém-nascidos com exposição intrauterina (in utero) ou intraparto, especialmente com base no status viral materno.
Deve-se suspeitar de alto risco de aquisição de HIV quando o bebê foi exposto à viremia (HIV RNA ≥50 cópias/mL) nas 4 semanas anteriores ao parto ou em caso de desconhecimento dessa viremia.
Deve-se considerar alto risco também por outros fatores clínicos, como um diagnóstico materno recente, problemas de adesão à Terapia Antirretroviral (TARV) ou relatos de interrupção da TARV antes do parto. Esse risco também deve ser considerado elevado em casos de infecção aguda ou recente durante a gravidez, parto ou amamentação, pois nesses casos ocorre um período de alta viremia e risco significativamente aumentado de transmissão para o bebê.
Se os resultados dos testes de HIV materno não estiverem disponíveis no momento do nascimento, o recém-nascido deve ser testado usando uma sorologia para identificar exposição perinatal ao HIV. Se esse exame for positivo, um Teste de Ácido Nucleico (TAN) do HIV deve ser realizado no bebê.
Se a infecção por HIV for diagnosticada na mãe enquanto ela estiver amamentando o bebê, isso indica um risco elevado de aquisição pós-natal.
Em alguns contextos, o recebimento de alimentos sólidos pré-mastigados ou pré-aquecidos na boca por um cuidador com HIV está associado ao risco de transmissão do HIV, e nessas situações a testagem diagnóstica deve ser realizada.
Outras vias de transmissão de HIV para crianças incluem abuso sexual, recebimento de produtos sanguíneos contaminados e ferimentos percutâneos com objetos contaminados.
Diagnóstico de HIV em crianças
O diagnóstico precoce em crianças tem grande importância, uma vez que, nessa faixa etária, principalmente nas crianças infectadas no útero ou durante o parto, ocorre progressão mais rápida da doença.
Diferentemente do que acontece no adulto infectado pelo HIV, devido à imaturidade imunológica, a evolução da infecção em crianças ocorre mais rapidamente e com alta carga viral.
A suspeita de infecção pelo HIV deve partir do vínculo epidemiológico (exposição ao HIV durante a gestação, o parto ou o aleitamento materno) ou ser sempre considerada em crianças de todas as faixas etárias que apresentam as manifestações descritas abaixo, independentemente do diagnóstico materno.
- Infecções recorrentes de vias aéreas superiores, inclusive sinusite ou otite.
- Linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e/ou esplenomegalia.
- Parotidite recorrente.
- Pneumonias de repetição.
- Monilíase oral persistente.
- Diarreia recorrente ou crônica.
- Déficit ponderal e de estatura.
- Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
- Febre de origem indeterminada.
- Púrpura trombocitopênica idiopática.
- Anemia.
- Linfopenia.
- Trombocitopenia
Exames a serem utilizados
Em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses, o diagnóstico da infecção pelo HIV não deve ser realizado pela detecção de anticorpos anti-HIV . Para o diagnóstico em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses, são disponibilizados os exames de carga viral do HIV e de DNA pró-viral do HIV.
A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de gestação, interfere no diagnóstico imunológico da infecção por transmissão vertical. Os anticorpos maternos podem persistir até os 18 meses de idade da criança e, em raros casos, até os 24 meses.
Portanto, métodos que realizam a detecção de anticorpos não são recomendados para o diagnóstico em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses de idade, sendo necessária a realização de testes moleculares, como a quantificação do RNA viral (carga viral) e a detecção do DNA pró-viral.
Para toda carga viral com resultado detectável, independentemente do valor de viremia, indica-se a coleta imediata para realização de DNA pró-viral (preferencialmente) ou de nova carga viral. Nesse fluxo, se o resultado de DNA pró-viral se apresentar detectável ou o resultado da segunda carga viral for igual ou superior a 100 cópias/mL, finaliza-se a investigação diagnóstica e considera-se que houve transmissão vertical do HIV à criança.
Se o resultado da segunda carga viral for inferior a 100 cópias/mL, deverá ser realizada a coleta imediata de DNA pró-viral. Caso este se apresente detectável, finaliza-se a investigação diagnóstica, considerando-se que houve transmissão vertical do HIV à criança
Assim, a criança menor de 18 meses será considerada positiva para a infecção pelo HIV (criança vivendo com HIV) quando apresentar
- uma carga viral detectável (com qualquer valor) + DNA pró-viral detectável,
OU
- 1ª carga viral detectável (com qualquer valor) + 2ª carga viral detectável com valor igual ou superior a 100 cópias/mL
Aleitamento materno
A transmissão do HIV pode ocorrer pela ingestão de leite humano contendo o vírus (aleitamento materno ou amamentação cruzada). Considerando que essa via contribui substancialmente para a transmissão vertical do HIV, é conveniente realizar o teste na mãe no período da lactação, mesmo com resultados não reagentes para HIV durante o pré-natal e no momento do parto.
A infecção materna aguda pelo HIV durante a lactação ocasiona maior risco de infecção da criança, devido ao rápido aumento da carga viral e à queda na contagem de CD4 materno.
No Brasil a amamentação é contraindicada para pessoas vivendo com HIV, mesmo aquelas com carga viral indetectável e em uso regular de antirretrovirais.
Para crianças amamentadas de pessoa-fonte vivendo com HIV, seja pessoa em uso de Tarv ou com diagnóstico de infecção recente (após o parto), recomenda-se
- imediata interrupção da amamentação;
- realização do exame de carga viral;
- início da profilaxia pós-exposição (PEP) simultaneamente à investigação diagnóstica
- realização de novos exames de carga viral duas e oito semanas após o final da PEP.
Também nas crianças expostas por aleitamento, caso haja dúvida diagnóstica com o uso da carga viral, recomenda-se utilizar o DNA pró-viral, não devendo ocorrer investigação com sorologia devido à possibilidade de transferência de anticorpos maternos. Além disso, os exames moleculares permitem um diagnóstico mais precoce.
A transmissão vertical intra-útero reduziu vertiginosamente, entretanto, devemos lembrar do risco de TV via aleitamento em casos de puérperas sabidamente soronegativas para HIV durante a gestação que podem soroconverter durante o aleitamento.
Assim sendo, cabe ressaltar a necessidade de oferecer ações de Prevenção Combinada para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), HIV e hepatites virais às pessoas sem infecção pelo HIV e que amamentam, informando-as sobre o risco de transmissão vertical pelo leite materno e realizando orientação centrada na pessoa e suas práticas sexuais
Notificação
Deverão ser notificados todos os casos de criança exposta ao HIV, e de infecção pelo HIV ou AIDS, conforme denominações a seguir:
- Criança exposta: criança nascida de pessoa vivendo com HIV (criança exposta ao HIV durante a gestação ou parto), ou que tenha sido amamentada por pessoa vivendo com HIV
- Criança exposta não infectada: criança exposta ao HIV que apresente resultado negativo da sorologia disponível, coletada após 12 meses.
A documentação dos casos de crianças expostas é importante para fins de vigilância epidemiológica, independentemente da conclusão final da investigação.
O encerramento do caso deve ser efetuado de acordo com as orientações contidas na ficha de notificação da criança exposta ao HIV e no fluxograma de investigação diagnóstica do mesmo documento. A notificação da criança com infecção pelo HIV deve ser feita após o diagnóstico da infecção.