SOFA-2: o que há de novo neste escore utilizado em pacientes com sepse?
Pontos principais do artigo
Quando atendemos um paciente com uma doença grave que necessita de internação em UTI, uma das principais dúvidas é quanto ao prognóstico.
Saber o prognóstico ajuda a paciente e familiares, médicos e toda a equipe de atendimento a ajustarem planos de tratamento e expectativas. Além disso, doenças graves geram disfunção de vários sistemas orgânicos e, assim, a padronização da classificação dessas disfunções é útil tanto para fins de compreensão da gravidade quanto para fins de comparabilidade entre pacientes e de realização de pesquisas.
Foi justamente com este racional que, nos anos 1990, o escore SOFA (do inglês Sequential Organ Failure Assessment) foi desenvolvido.
Ele foi desenvolvido para ser simples e aplicado diariamente, com poucas variáveis, de fácil obtenção rotineira. Descreve a disfunção orgânica ao longo da internação e não foi concebido para prever mortalidade (como os escores APACHE ou SAPS). Cada sistema é avaliado separadamente, reconhecendo que a falência orgânica é um processo contínuo, não um evento binário.
Para além dos usos acima, uma das principais utilidades dos escores de disfunção orgânica é identificar pacientes com sepse entre os que apresentam infecções potencialmente graves. Esta é a posição das últimas diretrizes internacionais sobre sepse, que recomendam especificamente o escore SOFA (e sua versão reduzida, o qSOFA) como ferramenta para identificar disfunção orgânica. Então, este novo escore tem especial importância e interesse para pacientes com suspeita de sepse.
Assim, neste artigo conheceremos a versão atualizada do escore SOFA, vendo seu desenvolvimento, seu desempenho e como aplicá-lo.
O SOFA-2
A atualização do SOFA ocorreu em 8 etapas, começando pela seleção de especialistas para duas rodadas de consenso e de revisões sistemáticas.
Um painel com 60 especialistas reafirmou os princípios do escore original, identificou lacunas na evidência e desenvolveu a base teórica para a nova versão. Um ponto relevante é que a seleção buscou garantir representatividade global, incluindo ao menos um representante de países de média ou baixa renda em cada grupo focal.
Durante o processo, foram propostas novas variáveis para refletir disfunção orgânica, por exemplo, o uso da razão entre saturação arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (SaO₂/FiO₂) quando a razão PaO₂/FiO₂ não estivesse disponível.
Com acesso a dados de mais de mil unidades de terapia intensiva em 9 países, foram realizadas validações internas e externas. Um dado interessante é que modelos de aprendizado de máquina identificaram pontos de corte semelhantes aos propostos pelos especialistas. Além disso, as variáveis de função gastrointestinal e imunológica não mostraram associação robusta com desfechos, e por isso foram excluídas do modelo final.
Assim, o SOFA-2 foi desenvolvido para avaliar a disfunção orgânica em pacientes gravemente enfermos, especialmente (mas não exclusivamente) em contextos de sepse ou de falência multissistêmica. Seu uso é indicado para a avaliação da gravidade clínica, o monitoramento da evolução e a estratificação prognóstica. É fundamental lembrar que o escore não deve ser usado isoladamente. Ele precisa ser integrado ao julgamento clínico e à avaliação contínua do paciente.
Comparação com SOFA-1
Uma pergunta imediata a ser feita é como o novo escore se comporta em relação ao anterior. O novo escore tem vantagens claras do ponto de vista metodológico, por incluir uma visão mais global e orientada por dados. Ainda assim, é curioso notar que a capacidade preditiva para desfechos graves foi muito semelhante entre os escores SOFA-1 e SOFA-2 nas coortes de validação. Isto não significa que não haja vantagens com a nova ferramenta.
Ela reclassifica quase 50% dos pacientes, especialmente em escores intermediários e nos sistemas respiratório, cardiovascular e renal. A Figura 1 apresenta a diferença de classificação entre os escores.
Figura 1
. Comparação entre os escores SOFA-1 e SOFA-2. Extraído da referência 4.
O escore em si
Agora que entendemos a construção e o desempenho do escore, vamos a ele. Sua aplicação é simples e, conforme definido na construção, utiliza parâmetros amplamente disponíveis.
A
Tabela 1
mostra a versão atualizada do escore SOFA-2. Um ponto merece destaque: ele manteve a lógica de cinco níveis de gravidade por sistema, reforçando que a disfunção orgânica não é binária, mas sim um processo contínuo.
ECG: escala de coma de Glasgow
Alguns detalhes da sua aplicação merecem atenção e devem ser observados para garantir consistência e comparabilidade dos resultados.
A primeira questão é que escore total do é obtido somando-se os pontos máximos dentro de cada um dos 6 sistemas orgânicos (cérebro, respiratório, cardiovascular, fígado, rim e hemostasia, cada um de zero a 4) considerando a pior pontuação no intervalo de 24 horas. Assim, a pontuação final vai de 0 a 24. Quando há dados faltantes no dia da avaliação, a recomendação padrão é atribuir 0 pontos (ou seja, considerar a função preservada).
Quanto aos sistemas específicos, deve-se atentar a uma série de pontos:
- A escala de coma de Glasgow deve ser utilizada da seguinte forma:
- Para pacientes sedados, deve-se considerar o GCS mais recente registrado antes da sedação.
- Caso o GCS completo não esteja disponível, recomenda-se usar o melhor escore observado no domínio motor.
- Se o paciente estiver em tratamento com medicamentos para delírio (como haloperidol ou dexmedetomidina), deve-se atribuir pelo menos 1 ponto, mesmo quqe o escore seja 15.
- Quando não houver PaO₂ para calcular a relação PaO₂ /FiO₂, pode-se utilizar a relação SpO₂/FiO₂ com os seguintes parâmetros:
- 300: 0 pontos;
- <300: 1 ponto;
- <250: 2 pontos;
- <200 com suporte ventilatório avançado: 3 pontos;
- <120 com suporte ventilatório avançado ou ECMO: 4 pontos;
- Ventilação mecânica avançada inclui:
- Cânula nasal de alto fluxo;
- Ventilação com pressão positiva, invasiva ou não invasiva. Incluindo tratamentos domiciliares;
- Assim, escores 3 ou 4 exigem este tipo de suporte, salvo quando não há disponibilidade ou se considera que o paciente atingiu teto de tratamento;
- ECMO deve gerar 4 pontos em qualquer situação para o sistema respiratório. Se ele tiver sido indicado por questões cardiovasculares (e não ventilatórias), deve pontuar neste item também.
- O uso de vasopressores deve ser pontuado apenas se a infusão contínua ocorrer por pelo menos 1 hora.
- Se apenas dopamina for utilizada, considerar:
- < 20 μg/kg/min: 2 pontos
- 20 - 40 μg/kg/min: 3 pontos
- 40 μg/kg/min: 4 pontos
- Quando não for possível o uso de vasopressores (indisponibilidade, teto de tratamento), pode-se usar a PAM isolada:
- ≥ 70 mmHg: 0 ponto
- 60–69 mmHg: 1 ponto
- 50–59 mmHg: 2 pontos
- 40–49 mmHg: 3 pontos
- < 40 mmHg: 4 pontos
- Dispositivos de assistência circulatória mecânica (como balão intra-aórtico, ECMO, dispositivos de assistência ventricular esquerda ou direita) devem ser pontuados com 4 pontos automaticamente no sistema cardiovascular.
- A pontuação não é suspensa nos dias sem terapia de substituição renal intermitente. Só alterar após interrupção da terapia.
- Pacientes que tiverem indicação para terapia de substituição renal, mas não estiverem recebendo (por indisponibilidade, decisão clínica, limitação terapêutica), considerar 4 pontos.
Conclusões
O escore SOFA-2 apresenta vantagens em relação ao anterior, especialmente quanto ao seu desenvolvimento, por adotar métodos mais sólidos e considerar uma perspectiva global. Além disso, ele atualiza a classificação, considerando novas ferramentas terapêuticas que surgiram na terapia intensiva nos últimos 30 anos.
Ele também buscou manter elevada a aplicabilidade, métodos simples e o racional de que as disfunções de diferentes sistemas orgânicos são um evento contínuo. Por outro lado, apesar de apresentar algumas vantagens, ele apresentou baixo ganho na capacidade de predizer a mortalidade em relação ao escore SOFA-1.
Quanto ao novo escore, se ele será utilizado e como será seu desempenho em novos estudos de acurácia diagnóstica, ainda são pontos não respondidos.