Acesso venoso em recém-nascidos e lactentes: o que todo enfermeiro deve saber
A punção venosa periférica é um procedimento que consiste no acesso à corrente sanguínea através de dispositivos adequados, adjuntos de uma seleção criteriosa do local da punção e de uma eficiente técnica de penetração da veia. A cateterização periférica é a primeira escolha em uma situação de emergência, pela facilidade técnica, variedade de calibres e rapidez da punção. A canulação periférica é indicada para terapias infusionais de curta duração, ou seja, até sete dias, para infusões de medicamentos e/ou quimioterápicos não vesicantes, nutrição parenteral, coleta de exames sanguíneos e reposição de hemoderivados.
No que diz respeito à terapia intravenosa em recém-nascidos (RN) e lactentes, a limitação de sua rede venosa condicionada pelo corpo ainda em fase de desenvolvimento, somado a aspectos específicos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas, torna o acesso venoso periférico como um dos procedimentos mais difíceis de realizar nesse tipo de clientela.
Faz-se necessário o estabelecimento de condutas preventivas e de manutenção do acesso venoso do RN de forma a permitir que as infusões venosas tenham continuidade com segurança, garantindo o estabelecimento e recuperação da saúde, tendo em vista uma assistência de qualidade e humanizada, evitando assim as complicações relacionadas à punção venosa periférica, definida como um resultado não esperado ou não desejado associada à terapia proposta, geralmente relacionado a fatores de risco como a natureza dos fármacos, a duração da terapia, as características individuais do paciente, a habilidade técnica do profissional, localização e tipo do dispositivo intravenoso.
A necessidade de inserção e manutenção de acessos venosos nos recém-nascidos constitui ação essencial para o processo terapêutico desses, sendo que representam relevante parcela dos procedimentos invasivos realizados, causadores de dor durante o período de internação.
Tipos de acesso venoso utilizados
A seleção dos dispositivos intravenosos para os RN contempla fatores relacionados ao paciente, à terapia intravenosa prevista e aos materiais disponíveis. Os principais fatores relacionados a serem considerados são: idade; peso; diagnóstico; comorbidades; condições da pele e da rede venosa; durabilidade; e volume e características das soluções infundidas.
Dentre os principais AV utilizados para auxiliar o tratamento dos RN, encontram-se os acessos venosos periféricos (AVP), o Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) e o Cateter Venoso Umbilical (CVU).
O AVP apresenta rápida inserção e utilização com limitações relacionadas ao fluxo de infusão, pH das soluções (entre cinco e nove) e osmolaridade abaixo de 900mOsm/ml, as quais são toleradas pelo endotélio vascular periférico. Seu uso é comum, entretanto, as repetidas punções podem causar complicações locais ou sistêmicas, além das implicações sobre o desenvolvimento cerebral do RN.
Isso faz com que, por vezes, seja necessário escolher um dispositivo mais seguro, de uso mais prolongado e menos traumático. O PICC e o CVU constituem os cateteres centrais mais utilizados em UTIN, ambos indicados para terapias intravenosas com tempo previsto superior a sete dias, dextrose superior a dez por cento 10%, pH inferior a cinco ou superior a nove. São diferenciados quanto à técnica e ao momento de inserção, calibre e duração, podendo ser no formato mono ou duplo lúmen.
Locais de escolha para o acesso venoso
Quanto aos locais de escolha na prática clínica para realizar a punção venosa periférica, frequentemente são: veias de membros superiores (mãos), veias de membros inferiores (pés) e cabeça, preservando os sítios para a inserção do Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) - a equipe normalmente deixa as veias preferenciais que são as basílicas para o PICC, então acaba-se puncionando mais em veias de membros superiores.
Tipos de cateter
- Cateter Central de Inserção Periférica (PICC):são introduzidos pela veia cefálica, basílica ou braquial e atinge a veia cava superior, evitando o risco de pneumotórax e hemotórax. São indicados em pacientes que requerem terapia intravenosa durante várias semanas ou meses. Vantagens: redução das múltiplas punções, do estresse, aumento do conforto, bem-estar do RN e menor manipulação dos RN preservando a rede venosa. Desvantagem: maior treinamento e experiência dos profissionais.
- Cateter Venoso Central Não Tunelizado:é inserido por via percutânea em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias), é o mais utilizado e indicado em pacientes que necessitam de um acesso de curto prazo na sala de emergência, de cirurgia ou UTI. É inapropriado para paciente que requerem o acesso por mais de 2 semanas.
- Cateter Venoso Central Tunelizado:é implantado cirurgicamente como cateter de Hickman, Broviac, Groshong ou Quinton. É feito um túnel subcutâneo com um cuff de dracon próximo ao local e é indicado para pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado, para hemodiálise, quimioterapia e infusão domiciliar. Tem baixos índices de infecção, oclusão, trombose e são acessos de longa duração.
- Cateter Totalmente Implantável (CAT):implantado cirurgicamente e acessado por punção através da pele íntegra. Suas vantagens: risco reduzido de infecções e menor interferência nas atividades diárias e como desvantagens a necessidade de inserção de agulha cada vez que utilizado, o que resulta em desconforto para o paciente. Pode permanecer no local por muitos anos.
- Cateteres inseridos por Dissecção Venosa (DV):determinam uma morbidade maior, têm uma vida útil menor e possui maiores dificuldades técnicas quando comparados com os cateteres centrais inseridos por punção percutânea ou perifericamente. A dissecção é indicada apenas nas emergências.
- Cateter de Artéria Pulmonar (Swan-Ganz):inserido percutaneamente através de um introdutor em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias) atravessa as valvas tricúspide e pulmonar, chegando na artéria pulmonar para monitorar condições hemodinâmicas do paciente, permanecendo em média três dias.
- Cateter umbilical (Argyle):Inserido na veia ou artéria umbilical; tem taxas de infecção semelhantes entre veia e artéria umbilical. Uma opção fácil e rápida de acesso venoso em neonatologia, nos primeiros dias de vida, para a infusão de fluidos e drogas, administração e coleta de sangue, e a monitorização hemodinâmica.
A avaliação do enfermeiro na escolha do acesso em RN e lactente
A participação do enfermeiro na indicação de AV possibilita integrar as práticas profissionais com aumento da segurança e qualidade da assistência prestada. É premente a necessidade de diretrizes que subsidiem as condutas profissionais objetivas, pautadas na experiência e nas evidências.
A indicação acertada e mais precisa possível favorece a manipulação mínima dos recém-nascidos e lactentes com redução dos eventos adversos relacionados ao uso dos cateteres. Nessa área, é fundamental que haja conciliação entre necessidade terapêutica e limites de procedimentos invasivos e riscos relacionados.
A identificação da dor no recém-nascido também é vital para um atendimento humano e de qualidade, que vise não somente a terapêutica, mas que leve em consideração a proposta de um desenvolvimento sadio, sem prejuízos decorrentes das práticas dispensadas no tratamento.