Aliança terapêutica: a importância para a formação de vínculo e permanência na psicoterapia

O conceito de aliança terapêutica é tido como

Partindo desse princípio, Bordin (1979) buscou definir de forma universal e integradora o conceito de aliança terapêutica para que fosse utilizado nas diferentes teorias. O autor define tal constructo como a colaboração entre cliente/paciente e terapeuta no que tange a três aspectos:  

As terapias cognitivas colocam a importância do conhecimento e uso adequado das técnicas como estratégias de mudança; contudo, Beck et al. (1993) já enfatizavam que a eficácia das técnicas na terapia cognitivo comportamental depende do relacionamento estabelecido entre terapeuta e cliente. Os autores também apontam alguns elementos importantes para uma boa relação terapêutica, como empatia e genuinidade por parte do terapeuta. 

Judith Beck (2007) postula a aliança terapêutica como um dos elementos centrais para a Terapia Cognitivo-Comportamental. Segundo a autora, uma boa aliança terapêutica deve ser verdadeiramente colaborativa, criar um ambiente no qual os principais problemas e demandas do paciente são abordados de forma clara e aberta, ter espaço para feedbacks de ambas as partes e proporcionar a criação de uma visão positiva da terapia por parte do paciente.  

Embora a literatura tenha explorado nos últimos anos os componentes fundamentais para uma boa relação terapêutica, ainda é escasso o entendimento sobre quais componentes do terapeuta interferem nesse processo. Um estudo desenvolvido por Araújo e Lopes (2015) buscou desenvolver uma escala de avaliação da qualidade da relação terapêutica pela Terapia Cognitivo-Comportamental.  

O instrumento foi baseado nos princípios postulados por Beck (2013) para uma boa aliança e organizado em quatro categorias: a) colaboração ativa com o paciente, b) feedback do paciente, c) visão que o paciente tem a respeito da terapia e d) reações do terapeuta.  

Além de uma boa consistência interna do instrumento e bons parâmetros psicométricos, os resultados apontaram que os psicólogos que responderam o instrumento relataram “quase sempre” estar colocando em prática condutas clínicas que fortalecem uma boa aliança terapêutica, apresentando maior dificuldade na dimensão de “reações do terapeuta”.  

A seguir, serão detalhados alguns elementos encontrados na literatura que apontam para uma boa aliança terapêutica: 

Ao abordar a normalização das dificuldades, é necessário tomar cuidado com a invalidação. A validação da expressividade emocional é vista como algo central no processo terapêutico, uma vez que colabora para que o paciente aceite e entenda suas emoções. A normalização se trata de flexibilizar a distorção do paciente de que ele é o único que passa por aquela situação e que, portanto, há algo de errado com ele. 

Nesse sentido, tal tópico se aproxima do fator terapêutico da universalidade proposto por Yalom & Leszcz (2020). A universalidade é o ato de acolher as experiências do paciente e demonstrar que ele não é o único com seu sofrimento, trazendo sensação de alívio e pertencimento.   

A instilação de esperança também é um fator terapêutico grupal proposto por Yalom & Leszcz (2020). É fornecer esperança aos pacientes de que existem saídas e tratamentos eficazes para as demandas que estão sendo trazidas à terapia. Embora seja um fator grupal, pode aparecer em sessões individuais. O terapeuta pode instilar esperança por meio da validação emocional, do fortalecimento de ganhos e habilidades pré-existentes do paciente, além da própria aliança terapêutica bem construída (Beck, 2022).  

Habilidade fundamental para um bom atendimento em TCC, a empatia deve ser treinada e aprimorada pelo terapeuta na escuta de seus pacientes. É importante ressaltar que um terapeuta empático é acolhedor e demonstra se importar verdadeiramente com as demandas de seus pacientes, utilizando sua competência técnica para auxiliá-los da melhor forma possível (Beck, 2022). Para que a empatia não seja um problema na formação da aliança terapêutica, é necessário que o terapeuta esteja sempre atento aos seus pensamentos e emoções com relação àquele caso/paciente para que a contratransferência não prejudique o processo e enfraqueça o vínculo (Rocha et al., 2017). 

Eliciar feedbacks está entre uma das habilidades que um terapeuta em TCC deve ter. Eles são fundamentais não só para o entendimento do processo terapêutico, mas também para uma boa aliança e vínculo entre terapeuta e paciente. Devem ser eliciados em vários momentos da sessão, permitindo que ambas as partes avaliem o andamento da terapia e também consigam expressar como estão se sentindo com relação ao processo. Para a construção de uma boa aliança terapêutica, o terapeuta deve ouvir, entender e aceitar o feedback de seu paciente; ao fazê-lo, o terapeuta transmite a ideia de que se importa com o que o paciente traz e oportuniza que o mesmo reflita sobre o que está acontecendo na terapia (Beck, 2022). 

Aqui é importante ressaltar que as reações do terapeuta não são apenas observadas pelo conteúdo das sessões, mas também pelas suas atitudes e empatia com o paciente (Beck, 1997; 2022). É fundamental que o terapeuta esteja atento às demandas do paciente, busque ouvi-lo atentamente e ofereça uma visão otimista e realista da terapia, demonstrando competência no atendimento daquele caso.  Também é válido o mesmo cuidado com a contratransferência (Rocha et al., 2017), para que nenhuma reação inadequada ou pessoal do terapeuta venha à tona. Cabe ressaltar a grande importância de uma formação adequada e supervisão da prática clínica (Neufeld & Barletta, 2022). 

Beck (2022) sugere que o terapeuta e seu paciente trabalhem como uma equipe, sendo que o terapeuta assume o papel de conduzir. Sendo a colaboração um dos princípios básicos da TCC, há um problema nesse aspecto quando os terapeutas são autoritários, controladores ou pouco acolhedores, minando a aliança terapêutica. Para que haja uma boa colaboração, além do engajamento do paciente na própria terapia, Beck (1997; 2022) sugere que o terapeuta seja interessado, competente e tenha boas habilidades de validação emocional. 

Observando os componentes aqui citados, uma aliança terapêutica bem estabelecida, ao fornecer acolhimento, empatia e uma relação mais colaborativa, aumenta a adesão à terapia e também funciona como fator protetivo contra desesperança e descrença do tratamento ao longo do processo (Beck, 2013). Logo, a prática clínica de tais componentes, somado à supervisão e treinamento adequados, pode colaborar para atendimentos em TCC mais eficazes. 

Psicóloga e Mestre em Psicologia pela FFCLRP-USP. Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental pelo CETCC. Terapeuta Certificada pela Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Supervisora clínica em Terapia Cognitivo Comportamental e Terapia do Esquema. Professora em cursos de Pós Graduação em Terapia Cognitivo Comportamental e Terapia do Esquema. Pesquisadora colaboradora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo Comportamental (LaPICC-USP) 

 

Psicóloga e Mestra em Psicologia – área de concentração Cognição Humana pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais com Formação em Terapia do Esquema. Professora em cursos de Pós-Graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência e Terapia do Esquema. Supervisora Clínica. Pesquisadora Colaboradora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental - LaPICC-USP da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo (USP). 

 Psicóloga. Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental – LaPICC-USP. Professora Associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP. Presidente da Associação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas - ALAPCO (2019-2022). Presidente da Associação de Ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023).