O MAIOR ECOSSISTEMA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE DO BRASIL

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Atendimento psicológico aos indivíduos transgênero

Como citar este artigo: Anjos Filho, N. C. dos & Neufeld, C. B. (2023, 16 jun.). Atendimento psicológico aos indivíduos transgêneros. Blog Artmed.

Sexo é um termo, geralmente “masculino” ou “feminino”, que normalmente é atribuído no nascimento com base em características genéticas e anatômicas, como anatomia genital, cromossomos e níveis de hormônios sexuais (Catelan, 2021).

Por outro lado, segundo Rafferty (2018), identidade de gênero é o senso interno de quem se é, sendo resultado de uma interação multifacetada de traços biológicos, influências de desenvolvimento e condições ambientais. Pode ser compreendido como um espectro, envolvendo masculino, feminino, em algum lugar no meio entre estes, uma combinação de ambos, ou nenhum (isto é, não conforme a uma conceituação binária de gênero).

O autorreconhecimento da identidade de gênero se desenvolve ao longo do tempo, da mesma forma que o corpo físico de uma criança. Para algumas pessoas, a identidade de gênero pode ser fluida, mudando em diferentes contextos. Além disso, é importante compreender a o termo expressão de gênero, que se refere à ampla gama de maneiras pelas quais os indivíduos exibem seu gênero por meio de roupas, estilos de cabelo, maneirismos ou papéis sociais. A forma como os outros interpretam essa expressão é chamada de percepção de gênero (Rafferty, 2018).

A identidade de gênero pode ser congruente ou não ao sexo designado no nascimento (Catelan, 2021). O termo “cisgênero” é usado quando alguém identifica e expressa um gênero que é consistente com as normas culturalmente definidas do sexo atribuído no nascimento, enquanto “gênero diverso” é um termo genérico para descrever uma série de rótulos em constante evolução que as pessoas podem aplicar quando sua identidade, expressão ou até mesmo percepção de gênero não estão de acordo com as normas e estereótipos que os outros esperam de seu sexo designado (Rafferty, 2018).

Este artigo tem como foco os indivíduos transgêneros (ou trans), pessoas com uma identidade de gênero não correspondente ao sexo designado e que geralmente permanece persistente e consistente ao longo do tempo. Ressalta-se que tal termo não é um diagnóstico em saúde mental; ao contrário, são formas pessoais e muitas vezes dinâmicas de descrever a própria experiência de gênero (Altinay, 2020).

Além disso, é relevante compreender que identidade de gênero não é sinônimo de orientação sexual, que se refere à identidade de uma pessoa em relação ao(s) gênero(s) pelos quais ela se sente atraída sexual e romanticamente.

Identidade de gênero e orientação sexual são construções distintas, mas inter-relacionadas. Portanto, ser transgênero não implica orientação sexual, e as pessoas que se identificam como trans podem se identificar como heterossexuais, homossexuais, bissexuais etc., com base em suas atrações (Rafferty, 2018).

Dados gerais sobre a população transgênero

Nos últimos anos, indivíduos transgênero estão ganhando visibilidade na sociedade. Embora muitas das experiências mais sutis de identificação como trans permaneçam não muito claras para maior parte da população, há um crescente reconhecimento entre pesquisadores, clínicos, ativistas e aliados de que o gênero é multidimensional e não binário (Austin et al., 2017).

Nos Estados Unidos, mais de 1,6 milhão de adultos (com 18 anos ou mais) e jovens (de 13 a 17 anos) se identificam como trans. Dos 1,3 milhão de adultos que se identificam como transgêneros, 38,5% são mulheres trans, 35,9% são homens trans e 25,6% relataram não estar em conformidade com o gênero (Herman et al., 2022).

No Brasil, um estudo pioneiro (Spizzirri et al., 2021), realizou uma estimativa de cerca de 1,9% da população adulta do país (aproximadamente 3 milhões de pessoas) encontraram-se no grupo de gênero diverso, sendo 0,69% de pessoas identificadas como trans e 1,19% como gênero não binário. Embora seja uma parcela significativa da população, a vivência de uma pessoa trans costuma ser marginalizada pela sociedade, o que implica uma maior vulnerabilidade dessa faixa populacional.

Saúde mental de indivíduos transgênero

Indivíduos transgênero apresentam altas taxas de sofrimento psicológico (Lobato et al., 2019), transtornos de humor, de ansiedade, por uso de substâncias e relacionados ao estresse, bem como alta prevalência de comportamentos suicidas e autolesão não-suicida (Pinna et al., 2022). Tais problemas de saúde mental entre membros da comunidade trans estão relacionadas ao estigma, discriminação e trauma baseados na identidade. O abuso verbal, físico e sexual generalizado, bem como o estigma e a discriminação, são experiências comuns para muitos indivíduos transgêneros (Austin & Craig, 2019).

O Modelo de Estresse de Minoria de Gênero (Hendricks & Testa, 2012) parece ser relevante para compreender os dados mencionados. O modelo teórico é uma extensão do Modelo de Estresse de Minoria (Meyer, 2003) e baseia-se em teorias que consideram as condições do ambiente social como fontes de estresse. Desse modo, pressupõe que grupos minoritários de gênero são afetados desproporcionalmente pelo estresse social devido ao seu status de minoria na sociedade. Essa experiência inclui estressores proximais (referem-se a fontes internas e que ocorrem em um nível pessoal/individual, como expectativas negativas para o futuro, estigma internalizado e transfobia internalizada) e estressores distais (referem-se a fontes externas que ocorrem em um nível social, como discriminação e violência, incluindo do tipo verbal, físico e social) (Austin et al., 2017).

Por exemplo, (Hunter et al., 2021) revelaram que jovens trans e com diversidade de gênero de 16 a 25 anos de idade apresentaram níveis significativamente mais altos de ansiedade e depressão e pior bem-estar geral do que os jovens cisgênero, sendo que, entre os participantes trans e com “gênero diverso”, 88,7% dos jovens atingiram o ponto de corte clínico para a disforia de gênero. Tal diagnóstico é definido pelo 
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
 – Quinta Edição (American Psychiatric Association, 2014) como uma incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o sexo designado de uma pessoa no nascimento, sendo que tal condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Estratégias de atendimento psicológico a pessoas trans

Tais dados reforçam que a necessidade de psicólogos desempenharem um papel fundamental na facilitação da autoconsciência, autenticidade e autoaceitação entre os indivíduos trans, bem como na redução dos problemas de saúde mental destes.

Uma abordagem possível é a Terapia Cognitivo-comportamental Afirmativa para Pessoas Trans (Transgender-affirmative Cognitive Behavior Therapy/TA-CBT). De um modo geral, a TA-CBT é uma versão da Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) que foi adaptada para garantir (Austin et al., 2017):

  • uma postura afirmativa profissional em relação à diversidade de gênero;
  • reconhecimento e conscientização dos profissionais de saúde mental das fontes de estresse específicas de pessoas trans e a oferta da TCC dentro de uma estrutura afirmativa e baseada no trauma.

Dadas as experiências traumáticas muitas vezes precipitadas pelo estresse minoritário entre os indivíduos trans, a TA-CBT se baseia em uma compreensão da difusão e das consequências do estigma e preconceito transgênero (Austin & Craig, 2019). Em decorrência da forma opressora que a sociedade se organiza e se estrutura, a TA-CBT tem como finalidade promover mudanças positivas para os clientes e o enfrentamento saudável por meio da criação de um relacionamento terapêutico seguro, afirmativo e colaborativo (Austin & Craig, 2015).

A TA-CBT reconhece que, como resultado da exposição generalizada a atitudes, crenças e comportamentos transfóbicos, indivíduos trans podem desenvolver padrões de pensamento negativo sobre si mesmos, ou seja, a internalização de pensamentos negativos ou estigmatizantes afeta as respostas emocionais e comportamentais (Austin et al., 2017; Austin & Craig, 2019).

Desse modo, os terapeutas devem ter uma visão afirmativa de identidades e experiências trans para ajudar seus clientes a superar autopercepções negativas e visões do futuro. Do ponto de vista da TCC, ter uma visão de mundo de afirmação trans pode diminuir as respostas emocionais problemáticas (por exemplo, vergonha e/ou ansiedade) e as subsequentes respostas comportamentais desadaptativas (Austin & Craig, 2015).

Para isso, de acordo com (Austin et al., 2017), a TA-CBT é composta de:

Avaliação e conceituação de caso

Além de ser essencial da TCC tradicional, esse componente é relevante na TA-CBT por ter particularidades específicas que envolvem a identificação de gênero dos clientes.

Os terapeutas devem estar atentos para, no processo de conceituação de caso, explorar diversas áreas dos indivíduos trans, como:

  • as primeiras memórias de reconhecer e experimentar uma identidade trans;
  • pensamentos e crenças sobre a identidade trans;
  • estressores específicos da identidade trans associados à transição;
  • estressores específicos da identidade trans associados a ser não-binário na apresentação e/ou identidade;
  • e a discriminação específica nos domínios da vida (por exemplo, família, escola/trabalho, sexualidade, vida espiritual).

Podem ser úteis perguntas como: Como foi para você reconhecer e compreender sua identidade de gênero? Como você entendeu as primeiras mensagens que recebeu sobre ser trans? Quais são algumas das suas preocupações sobre “sair do armário” e/ou fazer a transição? Quais são algumas das suas preocupações sobre se apresentar como não-binário em sua vida diária? Você já experimentou alguma discriminação ou assédio específico de identidade no trabalho ou na escola ou em seu bairro? Você pode me dizer como tem sido para você?

Autorregulação

Indivíduos trans podem ter dificuldade para explorar, processar e se recuperar de experiências traumáticas que envolvem transfobia em casa, escola e/ou na comunidade. Assim, é importante que os terapeutas ajudem os clientes a gerenciar as emoções e o estresse. Pode ser incluído na TA-CBT o ensino de estratégias de autorregulação, como treino de respiração e relaxamento muscular e técnicas de atenção plena.

Psicoeducação

Este componente da TA-CBT é relevante para ajudar os clientes a desenvolver uma compreensão básica dos fundamentos teóricos das abordagens cognitivo-comportamentais para promover a saúde e o bem-estar por meio de uma introdução ao modelo cognitivo; isto é, a relação entre pensamentos, emoções e comportamentos. Além disso, auxilia os clientes trans a entender o impacto potencialmente traumático da discriminação e preconceito transfóbicos e sua contribuição para sentimentos de angústia.

Além do conhecimento produzido durante as sessões, fornecer materiais com conteúdo relevante para os clientes pode ser uma estratégia eficaz para atingir as metas psicoeducacionais. 

Modificação de cognições

Componente fundamental na maioria das intervenções da TCC, identificar e modificar pensamentos automáticos, bem como crenças centrais e intermediárias relacionadas, deve ser uma ação inclusa na TA-CBT.

Por meio do uso de uma variedade de estratégias eficazes, avaliar as crenças intermediárias e centrais subjacentes a os pensamentos automáticos negativos de pessoas trans dentro de um contexto de afirmação é essencial. Ressalta-se que são comuns em indivíduos trans três crenças centrais negativas: ser inútil, não ser digno de amor ou ser desamparado ou incompetente. No entanto, a confirmação ou não dessas cognições ocorrerá a partir da conceitualização do caso.

Ativação comportamental

Ao considerar que os fatores ambientais e contextuais são, muitas vezes, as principais fontes de problemas, este componente tem como objetivo auxiliar os clientes a se envolverem em atividades específicas importantes para aumentar o nível de bem-estar, reduzir o humor deprimido, diminuir o desinteresse por atividades comumente realizadas e elevar a autoeficácia.

Desse modo, deve incluir, por exemplo, a produção de listas de atividades positivas, desenvolvimento e uso de gráficos semanais para agendar atividades e responsabilidades e monitoramento de humor e emoções em resposta ao envolvimento em novos comportamentos e atividades.

No entanto, na TA-CBT, as estratégias de ativação comportamental são frequentemente usadas para promover a conexão específica dos clientes trans com a comunidade LGBTQIA+, sendo fundamental para a promoção do bem-estar. Assim, engajar os clientes trans em atividades agradáveis que envolvem pessoas, lugares e comportamentos relacionados à comunidade LGBTQIA+ é relevante para desenvolver a resiliência dos clientes, fortalecendo as redes de apoio social, promover um senso de conexão com a comunidade e criar oportunidades para a autoproteção diante dos estressores existentes.

 

Editoria de PsicologiaEditora-chefe: Carmem Beatriz Neufeld.Psicóloga. Livre docente em TCC pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP. Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora e Mestra em Psicologia pela PUCRS. Fundadora e Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental – LaPICC-USP. Professora Associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP. Presidente da Federação Latino Americana de Psicoterapias Cognitivas e Comportamentais - ALAPCCO (2019-2022). Presidente-fundadora da Associação de Ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023). Bolsista Produtividade do CNPq.

 

Referências:

Altinay, M. (2020). Transgender: The T in LGBTQ2IAPA. In P. Levounis & E. Yarbrough (Eds.), Pocket Guide to LGBTQ Mental Health: Understanding the Spectrum of Gender and Sexuality (pp. 61–86). American Psychiatric Association Publishing.

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Hendricks, M. L., & Testa, R. J. (2012). A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: An adaptation of the minority stress model. Professional Psychology: Research and Practice, 43(5), 460–467. 
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Lobato, M. I., Soll, B. M., Costa, A. B., Saadeh, A., Gagliotti, D. A. M., Fresán, A., Reed, G., & Robles, R. (2019).

Psychological distress among transgender people in Brazil: Frequency, intensity and social causation – an ICD-11 field study. Brazilian Journal of Psychiatry, 41(4), 310–315. 
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Pinna, F., Paribello, P., Somaini, G., Corona, A., Ventriglio, A., Corrias, C., Frau, I., Murgia, R., El Kacemi, S., Galeazzi, G. M., Mirandola, M., Amaddeo, F., Crapanzano, A., Converti, M., Piras, P., Suprani, F., Machia, M., Fiorillo, A., Carpiniello, B., & The Italian Working Group on LGBTQI Mental Health. (2022). Mental health in transgender individuals: a systematic review. International Review of Psychiatry, 34(3–4), 292–359. https://doi.org/10.1080/09540261.2022.2093629Rafferty, J. (2018). Ensuring Comprehensive Care and Support for Transgender and Gender-Diverse Children and Adolescents. Pediatrics, 142(4), e20182162. 
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Catelan, R. F. (2021). Psicoterapia baseada em evidências para minorias sexuais e de gênero. In C. B. Neufeld, E. M. de O. Falcone, & B. P. Rangé (Eds.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 8 (Vol. 3, pp. 77–127). Artmed.

Spizzirri, G., Eufrásio, R., Lima, M. C. P., de Carvalho Nunes, H. R., Kreukels, B. P. C., Steensma, T. D., & Abdo, C. H. N. (2021). Proportion of people identified as transgender and non-binary gender in Brazil. Scientific Reports, 11, 2240. 
https://doi.org/10.1038/s41598-021-81411-4