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Como montar uma bandeja de punção arterial e punção venosa profunda

A punção arterial é um procedimento muito realizado na rotina hospitalar, tanto em enfermarias quanto em UTIs. Por meio dela, pode-se monitorar alguns parâmetros como pH sanguíneo, PaCO², PaO², SatO², níveis de bicarbonato, pressão arterial, entre outros.

Algumas das indicações para esse procedimento são:

  • monitorização contínua da pressão arterial;
  • acompanhamento dos parâmetros em pacientes portadores de distúrbios metabólicos, cetoacidose diabética, doença renal crônica, pancreatite aguda, ;
  • pacientes em uso de ventilação mecânica;
  • introdução e posicionamento de Balão Intra-Aórtico (BIA);

Os locais mais comuns de punção são as artérias radial, pediosa, femoral e braquial, sendo a femoral pouco utilizada devido a maiores chances de infecção e circulação contralateral insuficiente.

No momento da escolha, o profissional deve considerar pontos como facilidade do acesso ao local e segurança, anatomia, facilidade de compressão da região em casos de hemorragia, adequada circulação contralateral. Levando isso em consideração, artéria que melhor preenche os requisitos é a artéria radial e, por isso, tornou-se a mais puncionada. Para puncioná-la com segurança, os profissionais devem realizar o Teste de Allen para se certificar quanto à presença e qualidade da circulação contralateral pela artéria ulnar. 

Teste de Allen 

O Teste de Allen consiste na oclusão do fluxo das artérias ulnar e radial por meio da digito-pressão até a palma da mão se tornar pálida e fria. Depois, deve-se realizar a descompressão da artéria ulnar e observar o enchimento sanguíneo em até 5s – se isso ocorrer, significa que a oclusão da artéria radial não causará grandes problemas, como, por exemplo, uma isquemia.

Figura 1. Teste de Allen. 

Materiais para punção arterial 

  • 1 par de luvas para procedimento;
  • Algodão;
  • Gaze estéril;
  • Solução alcoólica a 70%;
  • Seringa de 1 ou 3 ml heparinizada com 0,1 mL de heparina;
  • Anestésico local (ex.: lidocaína a 1% sem vasoconstritor);
  • Agulha para anestesia (ex.: 0,30 x 13 mm);
  • Agulha para punção (ex.: 1,20 x 40 mm);
  • Material para curativo. 

Possíveis complicações 

As complicações geralmente estão relacionadas a infecção e isquemia. Dentre as principais, estão trombose, vasoespasmo, embolização, hematomas, infecção local e infecção sistêmica.

 É importante ressaltar que o enfermeiro é respaldado pelo COFEN a realizar a punção arterial por meio da Resolução COFEN 390/2011. Porém, o profissional que normalmente faz o procedimento é o médico, ficando a cargo do enfermeiro a montagem da bandeja com o material e o auxílio durante a punção.

Acesso venoso central 

O acesso venoso central é um procedimento muito realizado em unidades de terapia intensiva. Em definição, consiste em um acesso venoso em que sua extremidade atinge a veia cava superior ou inferior.

 As principais indicações para esse procedimento são:

  • pacientes com veias periféricas ruins;
  • infusão de medicamentos vesicantes, irritantes, hiperosmóticas;
  • monitorização hemodinâmica invasiva;
  • acesso vascular de longo prazo.

 Os locais de inserção são as veias jugular, subclávia e femoral, sendo a femoral a última na escala de prioridades devido à sua proximidade com a região íntima, o que acarreta um maior risco de infecção. 

Tipos de cateteres venosos centrais (CVC) 

  • CVC Semi-Implantado de Curta Permanência: 
    inserido através de punção percutânea, indicado para utilização por no máximo de 4 a 6
  • CVC Semi-Implantado de longa permanência (tunelizado): 
    inserido pelo tecido subcutâneo, possui cuff que auxilia na fixação. Indicado para terapia de longa duração. Ex.: Perm-CathⓇ.
  • CVC Totalmente Implantado: 
    cateter tunelizado conectado a dispositivo oco (port) implantado em tecido subcutâneo. Permite punção através da pele diretamente no port. Ex: Port-a-cathⓇ, PortocatⓇ.
  • Cateter Central de Inserção Periférica (PICC): 
    cateter de longa permanência inserido através de veia periférica.

Tabela 1. Tipos de cateter mais utilizados.

Fonte: Ministério da Saúde, 2021. 

A técnica mais comumente utilizada para punção venosa profunda é a Técnica de Seldinger, que consiste em puncionar com uma agulha longa de baixo calibre, que possui um compartimento pelo qual permite passar um fio-guia. Este fio-guia tem um dilatador, que permite a passagem e o posicionamento correto do cateter. O calibre do cateter é de 3-5 Fr para recém-nascidos, 4-7 Fr para lactentes e 7-12 Fr para crianças maiores de 12 anos e adultos. 

Materiais para punção venosa central 

  •  1 kit de campo estéril;
  • 1 capote cirúrgico estéril para o profissional que fará o procedimento;
  • 1 capote simples para o profissional que vai auxiliar;
  • 1 par de luva estéril;
  • 1 par de luva de procedimentos;
  • Cateter mono-lúmen/duplo-lúmen/triplo-lúmen 7,0 Fr (para adultos) ;
  • 1 escova de clorexidina 2%;
  • 3 pacotes de gaze estéril;
  • 4 seringas de 10mL;
  • 1 seringa de 20mL;
  • 1 agulha 40x12 ou de aspiração ;
  • 1 agulha 13x4,5;
  • 1 soro fisiológico 0,9% 250mL frasco
  • 1 Clorexidina alcoólica 0,5% almotolia ;
  • 1 conector de sistema fechado;
  • 1 curativo transparente com borda reforçada estéril 10x12 cm ;
  • 1 torneira 3 vias (three way);
  • 1 equipo macrogotas;
  • 1 fio sutura mononylon 3-0;
  • 1 lâmina de bisturi nº 11;
  • 1 Lidocaína 2% sem vaso de 5ml ;
  • 1 agulha 25x7;
  • 1 seringa 5ml.

Importante:
 é necessário analisar junto da equipe multiprofissional a necessidade de cateteres com menos lúmens possível, devido ao risco de infecção maior em cateteres com mais lúmens. Além disso, confirmar materiais extras que o profissional que fará o procedimento queira usar.

 Também é importante ressaltar também que o enfermeiro é amparado pelo COFEN a puncionar 
acesso venoso em jugular externa
 e 
PICC
, desde que habilitado para isso. No entanto, na maioria das vezes é o profissional médico quem faz o procedimento, ficando o enfermeiro com a função de montagem da bandeja de materiais e o auxílio no preparo e durante o procedimento.

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