Dermatite de fralda: diagnóstico, tratamento e prevenção

Dermatite das fraldas, ou assadura, é um termo inespecífico usado para descrever qualquer uma das várias reações inflamatórias da pele dentro da área da fralda, incluindo as nádegas, área perianal, genitais, parte interna das coxas e cintura. É uma das doenças de pele mais comuns em neonatos e bebês, com prevalência entre 7 e 50%.

O termo “assadura” ou dermatite de fraldas é comumente usado como um diagnóstico, generalizando às diversas dermatopatias que afetam a região. A dermatite de fraldas decorre do contato prolongado com urina e fezes, que gera maceração cutânea e, em muitos casos, evolui com infecção secundária por bactérias ou fungos.

A pele é um ecossistema complexo que consiste em diferentes comunidades microbianas importantes na proteção contra infecções e infiltração de agentes tóxicos do meio ambiente. 

A colonização microbiana da pele infantil garante a homeostase e contribui significativamente para o desenvolvimento adequado da função imunológica da pele. A região é colonizada por microrganismos da urina e das fezes, que atuam diretamente não apenas como agentes patogênicos, mas também como irritantes.

A colonização precoce na região por

. e outras bactérias derivadas do intestino, juntamente com um aumento significativo de Bacteroides, é um efeito direto da proximidade desta área com o trato gastrointestinal e o fato de estar coberto com uma fralda, o que pode alterar a disponibilidade de oxigênio, o pH e capacidade de retenção de água da pele.

O estudo de Capone et al. mostrou que

,

,

bem como outros microrganismos como

,

e

estavam presentes no local das nádegas. A microbiota normal favorece o pH ácido e qualquer aumento do pH da pele na área da fralda permite o crescimento excessivo de microrganismos patogênicos, incluindo

e

, que desempenham um papel predominante na dermatite das fraldas.

A dermatite grave das fraldas está fortemente correlacionada com a presença de

, e a frequência de dermatite é inversamente correlacionada com a frequência de troca de fraldas.

Por outro lado, em crianças sem assaduras,

foi o organismo mais abundante isolado. Não parece haver diferença na composição da microbiota de bebês que usam fraldas descartáveis ​​ou de pano, porém o exclusivo de fraldas descartáveis ​​está associado à redução da frequência de dermatite das fraldas em alguns estudos. Os microorganismos das fezes do bebê podem facilmente obter acesso às camadas mais profundas da pele caso haja dano no estrato córneo, levando a dermatite das fraldas mais grave, juntamente com infecção secundária. 

É causada por uma combinação de fatores como: longos períodos de umidade e urina na fralda; fricção e abrasão mecânica; a presença de sais biliares e outros irritantes nas fezes que quebram a barreira lipoproteica da camada superior da pele; o aumento dos níveis de pH da pele por uma mistura de urina e fezes; e, ocasionalmente, pela presença de microrganismos. Assim sendo, a dermatite de contato irritante não é apenas uma reação a uma única irritação, mas sim o resultado da interação entre múltiplos fatores, entre os quais o mais importante é o contato prolongado da pele com urina e fezes.  

Figura 1 – Fisiopatologia da Dermatite de Fraldas esquematizada – SBP 2022

Os três tipos mais comuns de dermatite da área das fraldas são a dermatite por atrito, dermatite de contato por irritante primário e a candidíase perineal. O diagnóstico diferencial da dermatite de fraldas inclui várias dermatopatias e deve ser considerado em pacientes nos quais a resposta ao tratamento é lenta ou ausente. 

As lesões são eritêmato-descamativas e aumentam e diminuem rapidamente. Trocas mais frequentes das fraldas e medidas de higiene adequadas permitem a melhora da dermatite.

Envolve as áreas convexas das nádegas, períneo, vulva e poupa áreas intertriginosas. Pode ser leve com eritema localizado, moderada, com eritema mais intenso e pápulas, e grave , com intenso eritema maceração, pápulas, pústulas e exulcerações.

É desencadeada pelo contato com produtos das fraldas descartáveis (aditivos de borracha, resina adesiva) e substâncias químicas (especialmente fragrâncias e conservantes) presentes em emolientes, pomadas e lenços umedecidos. O período para sensibilização a um produto é de uma a três semanas. Uma vez que a substância é identificada e removida do uso, as lesões podem persistir por 2 a 4 semanas após a sua descontinuação. Podem ser utilizados corticoides tópicos de baixa potencia por 3 a 5 dias para tratamento junto a emolientes. 

É uma infecção fúngica em  área de fralda, que acontece principalmente nos menores de 12 meses de vida. Apresenta-se com eritema intenso, bem delimitado, com pápulas ou vesículas satélites. Localiza-se nas regiões perineal anterior, perianal e dobras, as lesões satélites são a chave para realizar esse diagnóstico. O uso prévio de antibióticos sistêmicos é  um possível fator desencadeante, por modificar a microbiota da região. A cavidade oral deve ser examinada, pois, eventualmente, podem existir lesões esbranquiçadas aderidas à mucosa que confirmem o diagnóstico. O tratamento consiste no uso de nistatina ou miconazol creme, limpeza suave e frequente. Se existirem lesões na cavidade oral deve-se associar a nistatina solução oral. A nistatina deve ser utilizada 4 vezes ao dia, e o miconazol tópico 2 vezes ao dia, o tratamento dura entre 2 a 4 semanas. 

Esses diagnósticos devem ser aventados caso o paciente evolua sem melhora com as medidas de higiene local e o uso das medicações tópicas descritas.   

É uma alteração inflamatória benigna que em geral se apresenta com lesões eritematosas e hipocrômicas em regiões intertriginosas, podendo atingir outras outras regiões do corpo da criança (cervicais, axilares, inguinais). Pode haver placas amareladas em couro cabeludo e face. Costuma ser uma doença que remite aos 12 meses de vida. Pode ser necessário o uso de corticoides de baixa potência por curto período nas exacerbações e retirada de lesões crostosas com uso de óleo emoliente durante o banho.  

As lesões são bem demarcadas e eritematosas. Podem apresentar ou não descamação espessa (como as evidenciadas nas lesões nos cotovelos e joelhos típicas de psoríase) por ser uma área úmida. Lesões de psoríase em outros locais, como couro cabeludo, umbigo, pré-auricular e perianal, podem auxiliar no diagnóstico.

Doença rara que ocorre principalmente nos primeiros três anos de vida devido à proliferação clonal anormal das células de Langerhans em diferentes órgãos. A causa é desconhecida e a pele é frequentemente acometida. A presença de lesões semelhantes à dermatite seborreica, porém resistentes ao tratamento habitual, sem remissão ao redor dos 8 meses de vida, petéquias e presença de hepatoesplenomegalia devem levantar a suspeita da doença. A biópsia cutânea confirma o diagnóstico. O tratamento depende dos órgãos acometidos, e baseia-se no uso de quimioterapia sistêmica. 

Outros possíveis diagnósticos diferenciais que podem ser considerados em caso de ausência de melhora das lesões após tratamento adequado  

Sinais de alerta que indicam investigar e/ou procurar atendimento especializado com dermatologista pediátrico (a): 

Quanto mais frequente for a troca das fraldas, menor será a incidência de dermatite da área de fraldas. A limpeza da área da fralda deve ser suave, sem friccionar, preferencialmente com algodão e água. Fraldas e lenços umedecidos, quando contém produtos inadequados, favorecem o aumento da incidência das dermatites, desta forma, se for necessário o uso de lenços umedecidos, eles não devem conter potenciais irritantes, como álcool, fragrância, alguns conservantes, óleos essenciais e detergentes agressivos (por exemplo, Lauril Sulfato de Sódio). 

A utilização de creme de barreira nas trocas de fralda é uma medida eficaz de prevenção da dermatite de fraldas e tem efeito terapêutico, pois ele exerce atividade protetora e preventiva ao mesmo tempo, por meio da formação de um filme na superfície cutânea. A maioria dos cremes de barreira contém os ingredientes ativos óxido de zinco e/ou petrolato e dexpantenol. Deve ser aplicada uma camada que cubra as áreas passíveis de lesão, nas trocas subsequentes não é necessária a remoção completa. As áreas que não contiverem resíduos de fezes podem ser mantidas, aplicando mais uma camada no local.

. Por ser um local de oclusão (fraldas), a absorção é potencializada podendo ocorrer absorção com efeitos colaterais locais (atrofia, telangiectasias, pilificação) e sistêmicos como a Síndrome de Cushing.   

Devemos ainda incentivar curtos períodos durante o dia sem fraldas para arejar a região e verificar os produtos utilizados na pele, evitando produtos com álcool e fragrância, que promovem irritação ou alergia.  

Há estudos que evidenciam que o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses reduz a incidência de dermatite de fraldas, mais um motivo para ele ser, novamente, estimulado.  

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