Desmame ventilatório: estratégias fisioterapêuticas para o sucesso

O desmame da ventilação mecânica (VM) representa um dos processos envolvidos na trajetória do paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Neste contexto, o profissional da fisioterapia acompanha o processo desempenhando responsabilidade na condução e monitoramento sistematizado do processo de descontinuação do suporte ventilatório.

A intervenção fisioterapêutica atua através de estratégias protocolares e individualizadas, incluindo mobilização precoce, técnicas de limpeza de vias aéreas, treinamento muscular respiratório (TMR) e manobras de recrutamento alveolar. A duração prolongada de VM está associada a complicações significativas, como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), atelectasias, fraqueza da musculatura esquelética e insuficiência diafragmática.

Neste cenário, as intervenções fisioterapêuticas reduzem expressivamente o tempo de dependência do ventilador. Meta-análises demonstram que protocolos de reabilitação abrangentes reduzem a duração da VM em aproximadamente 3,23 dias (Intervalo de Confiança 95%: −5,79 a −0,67 dias; p = 0,01), representando economia significativa de recursos hospitalares e redução de morbidade.

As técnicas fisioterapêuticas compreendem posicionamento terapêutico, mobilização precoce estruturada, manobras de hiperinsufação manual associadas à drenagem postural, compressão torácica e treinamento específico dos músculos inspiratórios. Estas intervenções promovem restauração da pressão inspiratória máxima, melhora da complacência pulmonar e incremento do volume corrente, otimizando a capacidade ventilatória espontânea. A taxa de sucesso no desmame aumenta consideravelmente com a intervenção fisioterapêutica dirigida, atingindo taxas de até 92% quando comparadas a grupos controle.

Além disso, a redução do tempo de internação em UTI, secundária à aceleração do desmame, diminui a incidência de complicações associadas à imobilização prolongada, incluindo tromboembolismo pulmonar, úlceras de pressão e delirium crítico. A transição para respiração espontânea requer estabilidade hemodinâmica e pulmonar documentada.

Os critérios fundamentais incluem: resolução ou melhora significativa do processo que motivou a intubação; ausência de sedação excessiva que comprometa o padrão respiratório; oxigenação adequada com FiO₂ ≤ 0,40 e pressão arterial de oxigênio (PaO₂) ≥ 60 mmHg; pH arterial entre 7,25 e 7,45; e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) entre 35 e 50 mmHg. A gasometria arterial permanece o padrão-ouro para avaliar a troca gasosa, orientando decisões terapêuticas e progresso no desmame. A força muscular inspiratória, mensurada pela pressão inspiratória máxima (PImáx), deve apresentar valores adequados para a geração de força para manutenção da ventilação espontânea.

O teste de respiração espontânea (TRE) representa a ferramenta indicativa para avaliação da capacidade de respiração autônoma. Pode ser realizado mediante tubo em T sem suporte ventilatório ou com suporte pressórico mínimo (5 cmH₂O de ventilação com pressão de suporte), permitindo avaliação abrangente da autonomia respiratória. Durante o TRE, monitoram-se frequência respiratória, volume corrente, padrão respiratório e sinais de desconforto respiratório por período entre 30 minutos e 2 horas.

O Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS), calculado pela razão frequência respiratória/volume corrente (f/Vt), embora tradicional, apresenta limitações em acurácia diagnóstica. Parâmetros mais recentes, como a potência mecânica normalizada à complacência dinâmica pulmonar (Cdyn-MP), demonstram superioridade preditiva, integrando múltiplos fatores relacionados à carga respiratória.

A espirometria de incentivo, manobra ativa do controle clínico fisioterapêutico, avalia capacidade vital (≥ 10-15 mL/kg) e mobiliza ventilação alveolar. Adicionalmente, a medida do pico de fluxo de tosse (PFT), emergindo como ferramenta de avaliação de proteção de vias aéreas, reflete capacidade de clearance de secreções, fator determinante para sucesso extubatório.

O desmame da VM representa um momento especial e de muita atenção no manejo de pacientes criticamente enfermos, envolvendo uma transição complexa do suporte ventilatório para a respiração espontânea. A mobilização ativa precoce associada ao treinamento muscular ventilatório demonstra efetividade na restauração da capacidade ventilatória e força muscular. A aplicação de técnicas de resistência progressiva e limiar de pressão otimiza o recrutamento diafragmático e dos músculos acessórios, fundamentais para a respiração espontânea. Estudos recentes evidenciam que a mobilização de alta intensidade iniciada precocemente melhora significativamente o status funcional e a capacidade de mobilidade em pacientes com VM prolongada, facilitando a progressão para deambulação e reduzindo complicações relacionadas ao descondicionamento muscular.

A implementação de protocolo progressivo de redução de parâmetros ventilatórios é essencial para o sucesso do desmame. A transição gradual do modo controlado para modos de suporte progressivos, incluindo Pressão de Suporte (PSV) e CPAP, permite a entrada gradativa da musculatura respiratória sem comprometer a oxigenação. O volume corrente adequado deve ser mantido durante transições de modo, evitando fadiga muscular precoce enquanto se promove o recrutamento progressivo de músculos respiratórios.

O clearance adequado de secreções traqueobrônquicas é outro ponto de atenção para o sucesso de extubação. Técnicas como compressão torácica, hiperinsuflação manual associadas à aspiração endotraqueal promovem remoção eficiente de secreções que comprometem a dinâmica ventilatória. O posicionamento em semi-Fowler (45°) otimiza a mecânica respiratória e facilita a drenagem postural, enquanto a deflação do cuff durante testes de respiração espontânea reduz resistência das vias aéreas e melhora a efetividade da tosse.

A fraqueza muscular respiratória, particularmente a disfunção diafragmática, constitui uma das principais etiologias de falha no desmame. A disfunção diafragmática induzida por VM pode acometer mais da metade dos pacientes em terapia intensiva, desenvolvendo-se precocemente durante a ventilação controlada. Estudos demonstram que pacientes com lesão cerebral podem apresentar atrofia significativa das fibras do tipo I e II após apenas 18 horas de ventilação controlada, com redução superior a 50% da área transversal do diafragma. A disfunção diafragmática é duas vezes mais prevalente que a fraqueza de membros, impactando negativamente o processo de desmame e estando associada a maiores taxas de falha de extubação, aumento da duração da ventilação mecânica e elevação da mortalidade. Os principais fatores de risco incluem a duração da ventilação mecânica e sepse.

A fadiga muscular respiratória é agravada pela instabilidade cardiovascular durante os testes de respiração espontânea. As alterações cardiopulmonares durante o desmame exacerbam a pré-carga e pós-carga das câmaras cardíacas, aumentando o risco de isquemia miocárdica e edema pulmonar induzido pelo desmame. Em pacientes com insuficiência mitral concomitante com isquemia miocárdica, a probabilidade de falha no desmame é significativamente aumentada. A incidência de alterações isquêmicas seguidas a VM em pacientes submetidos a teste de respiração espontânea é aproximadamente 60%, sendo fatores independentes de risco a cardiopatia prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica e obesidade.

A disfunção diastólica ventricular esquerda, avaliada por parâmetros ecocardiográficos como a razão E/E' (relação entre a velocidade de enchimento diastólico mitral precoce e a velocidade mitral do anel pela ecodopplercardiografia) ≥10,9, constitui preditor importante de falha. A perda de aeração pulmonar, edema pulmonar e derrame pleural representam obstáculos significativos ao desmame bem-sucedido. O escore de ultrassom pulmonar (LUS) superior a 17 pontos está associado a falha no desmame por aeração pulmonar prejudicada. A presença de artefatos em cauda de cometa (B-lines) em campos pulmonares anteriores e laterais, particularmente quando excedem seis, indica edema pulmonar induzido pelo esforço respiratório durante o teste de respiração espontânea. Derrames pleurais moderados a extensos no início do teste de respiração espontânea predizem menor probabilidade de extubação bem-sucedida.

A identificação precoce de sinais de alerta é essencial para intervir antes que ocorra o insucesso da extubação. Os principais sinais clínicos incluem taquipneia (frequência respiratória >30 irpm), uso de musculatura acessória, dessaturação de oxigênio (SpO₂ <90%), retenção de dióxido de carbono (elevação de PaCO₂) e instabilidade hemodinâmica (alterações de frequência cardíaca e pressão arterial). A ultrassonografia torácica e ecocardiografia constituem ferramentas não-invasivas de grande valor para detecção precoce de disfunção diafragmática e comprometimento cardiovascular.

Parâmetros ultrassonográficos como excursão diafragmática (DE) ≤1,1 cm, fração de espessamento diafragmático (DTF) <20% e índice rápido de respiração superficial diafragmático (D-RSBI) >1,38 bpm/mm predizem falha no desmame com elevada sensibilidade e especificidade. A razão entre frequência ventilatória e deslocamento diafragmático (VF/DD) apresenta sensibilidade de 87,5% e especificidade de 92,31% na predição de desfechos de desmame.

Medidas preventivas como estímulos periódicos de interrupção de sedação, uso racional de sedativos e mobilização precoce de pacientes ventilados há mais de 24 horas reduzem significativamente a duração da ventilação mecânica e o risco de disfunção diafragmática. O monitoramento adequado da demanda de trabalho diafragmático durante modos ventilatórios assistidos previne a atrofia por desuso.

A implementação de protocolos de desmame baseados em evidências, com avaliação sistemática de critérios de prontidão em 48-72 horas após a admissão em UTI, melhora os desfechos. Correção de fatores reversíveis como desequilíbrios eletrolíticos, sobrecarga volêmica, pneumonia e alterações fisiopatológicas deve preceder o teste de respiração espontânea.

Para pacientes de alto risco que passam no teste de respiração espontânea, a transição imediata para ventilação não-invasiva preventiva reduz o tempo de permanência em UTI e a mortalidade em curto e longo prazo. A integração da ultrassonografia no processo de desmame permite avaliação objetiva e em tempo real da função diafragmática, aeração pulmonar e função cardiovascular, otimizando a tomada de decisão clínica e minimizando falhas evitáveis de extubação.

A musculatura respiratória, particularmente o diafragma e os músculos acessórios, sofrem atrofia significativa durante a VM prolongada. O treinamento muscular inspiratório (TMI) demonstrou eficácia substancial em melhorar a força respiratória e reduzir o tempo de desmame. Protocolos que integram exercícios de respiração profunda, técnicas de expiração com resistência e manobras de expansão pulmonar proporcionam ganhos funcionais mensuráveis na dinâmica ventilatória pós-extubação.

A implementação de programas de fisioterapia respiratória abrangente reduziu a duração da ventilação mecânica em média 3,23 dias, com taxas de sucesso de desmame alcançando 92% em estudos observacionais.

A ventilação não-invasiva (VNI) representa outra estratégia em pacientes em risco de insucesso. Evidências sustentam o uso profilático de VNI imediatamente após extubação em coortes de alto risco, reduzindo a probabilidade de falha respiratória pós-extubação. Modalidades como pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) e ventilação com pressão positiva de dois níveis (BiPAP) mantêm pressões alveolares adequadas, minimizando o trabalho respiratório durante a transição para respiração espontânea completa.

A fraqueza adquirida em unidade de terapia intensiva (ICU-AW) constitui fator de risco independente para falha de extubação e prolongamento de hospitalização. A implementação de protocolos de mobilização precoce, incluindo transferências para posição sentada, cicloergometria e exercícios de membros, reduz significativamente a incidência de ICU-AW com redução relativa de risco de 0,77. Essa abordagem integrada promove manutenção da força muscular global, essencial para suportar os aumentados demandas ventilatórias pós-extubação.

As principais sociedades internacionais de terapia intensiva e pneumologia convergem na recomendação de um processo estruturado de liberação da VM, centrado em avaliação diária de prontidão, realização de teste de respiração espontânea (TRE) padronizado e uso de protocolos multiprofissionais de desmame. A abordagem protocolizada reduz tempo em ventilação, dias de UTI e complicações associadas, sem aumento de falhas de extubação quando criteriosamente aplicada.

Diretrizes da American Thoracic Society (ATS) e da American College of Chest Physicians (CHEST) enfatizam que a primeira etapa do desmame é identificar precocemente a reversão (ainda que parcial) da falência respiratória aguda, com estabilidade hemodinâmica, troca gasosa adequada com frações inspiradas de oxigênio moderadas e ausência de sedação excessiva. Recomenda-se triagem diária de prontidão para desmame, com foco em redução gradativa da sedação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e controle de sobrecarga hídrica, que são fatores-chave de falha de TRE.

As sociedades indicam o TRE como etapa central para avaliar a capacidade de ventilação espontânea com carga mínima, usualmente por T-piece ou ventilação com baixa pressão de suporte (PS 5–8 cmH₂O, PEEP ≤5 cmH₂O, FiO₂ ≤0,4–0,5) por 30–120 minutos. Revisões sistemáticas recentes sugerem que protocolos que incorporam TRE diário reduzem duração da ventilação mecânica e tempo de desmame em comparação ao cuidado não protocolizado, reforçando sua adoção rotineira em UTI. ​

As recomendações ressaltam que o desmame deve ser conduzido por protocolos escritos, com critérios claros de interrupção do TRE frente a sinais de intolerância (taquipneia progressiva, aumento do esforço respiratório, instabilidade hemodinâmica, deterioração da oxigenação ou alteração do estado mental). Também se recomenda monitorização rigorosa do risco de falha pós-extubação e uso de suporte não invasivo preventivo em pacientes de alto risco, estratégia associada à redução de reintubação em subgrupos selecionados.