Diagnóstico de hipertireoidismo e tireotoxicose: uma revisão rápida focando na Doença de Graves
Pontos principais do artigo
A doença de Graves também é chamada de bócio difuso tóxico; ou seja, um aumento da glândula tireoide (bócio) que não apresenta nódulos (difuso) e que gera produção excessiva de hormônios (tóxico).
Ela é a principal causa de hipertireoidismo, especialmente em pessoas menores de 40 anos. Outras causas comuns são o bócio multinodular tóxico (mais frequente em idosos) e o bócio uninodular (doença de Plummer).
Aqui vale um breve comentário paralelo. Hipertireoidismo é definido como o excesso de funcionamento da glândula tireoide, com secreção aumentada de hormônios tireoidianos periféricos (T4 e T3) para a circulação. Ou seja, hipertireoidismo indica especificamente o hiperfuncionamento da glândula tireoide.
Já tireotoxicose é um termo mais abrangente, que engloba o hipertireoidismo e qualquer outra causa de níveis elevados de hormônios tireoidianos: dose excessiva de levotiroxina, tireoidites e até o struma ovarii são situações em que há aumento de T3/T4 sem hiperfunção da glândula.
Voltando à doença de Graves, o desenvolvimento e as manifestações da doença são relacionados à produção de autoanticorpos estimulantes contra a tireoide. Ou seja, esses anticorpos ao mesmo tempo levam a dano ao tecido tireoidiano e estimulam a secreção de T3 e T4 por mimetizarem funcionalmente a molécula de TSH (thyroid-stimulating hormone).
Neste artigo, iremos fazer uma revisão de hipertireoidismo, enfocando especialmente na sua causa mais comum, a doença de Graves.
Quadro clínico
Os sintomas e sinais de hipertireoidismo, assim como no hipotireoidismo, são multissistêmicos.
A intensidade e exuberância dos sintomas tem relação com o grau de elevação hormonal. Assim, em pacientes com quadros leves é mais difícil de suspeitar do diagnóstico por terem manifestações menos clara e mais inespecíficas, como ansiedade, tremores, irregularidade menstrual, queda de cabelo e fadiga.
Com níveis mais elevados de hormônios, as manifestações ficam mais exuberantes. Há aumento da temperatura corporal, intolerância ao calor e sudorese, taquicardia (podendo evoluir para fibrilação atrial), taquipneia, perda de peso, de massa muscular e até desnutrição franca.
Quadros extremos de hipertireoidismo (às vezes chamados de tempestade tireotóxica) podem cursar com insuficiência cardíaca (com ou sem comprometimento da fração de ejeção), sintomas psiquiátricos francamente descompensados (por vezes com psicose grave) ou mesmo convulsões.
Um aspecto importante do quadro clínico é que algumas manifestações podem ajudar a suspeitar da etiologia. As manifestações relacionadas a atividade autoimune são mais específicas da doença de Graves. Elas incluem bócio difuso, inflamação ocular e dermopatia prétibial.
A oftalmopatia de Graves é um desafio à parte de manejo e se manifesta com proptose, inflamação ocular e, em casos mais graves, comprometimento do movimento ocular e mesmo da acuidade visual. Deve-se atentar para não confundir proptose (protrusão do globo ocular) que é específica da doença de Graves com a retração / atraso palpebral e olhar fixo, comuns a todos os casos de hipertireoidismo.
Por outro lado, a presença de bócio com múltiplos nódulos deve levantar a suspeita de bócio multinodular tóxico e um nódulo único dominante, maior que 3 cm deve levantar a possibilidade de doença de Plummer. Na presença de sintomas de hipertireoidismo com tireoide pequena e sem nódulos deve-se considerar a possibilidade de outras causas de tireotoxicose além de hipertireoidismo.
Ainda quanto ao quadro clínico, dois escores clínicos são relevantes e úteis para o manejo dos pacientes.
O primeiro é o índice de Wayne (Tabela 1) que, se menor que 11 pontos afasta sensivelmente a chance de hipertireoidismo (reduz em mais de 50% a chance do diagnóstico) e se maior que 20 aumenta de forma semelhante a chance do diagnóstico.
O segundo é a classificação de atividade ocular da oftalmopatia de Graves, chamado de CAS (do inglês Clinical Activity Score) (Tabela 2); escores maiores que 3 indicam atividade da doença e ele é utilizado para indicação e monitorização de tratamento.
Tabela 1. Índice de Wayne para diagnóstico de hipertireoidismo. Adaptado da referência 1.
Tabela 2. Clinical activity score para atividade de oftalmopatia de Graves. Extraído e adaptado da referência 3.
Exames complementares e diagnóstico
Em um paciente com sintomas e sinais suspeitos de hipertireoidismo, deve-se solicitar a dosagem de TSH, bem como T3 e T4 livre.
Exceto na rara situação de hipertiroidismo por adenoma produtor de TSH, o diagnóstico se dá pela presença de sintomas acompanhado de TSH reduzido (eventualmente suprimido) acompanhado de elevação dos hormônios tireoidianos periféricos (T3 ou T4).
A comprovação de que a origem destes hormônios é a hiperfunção da tireoide é o que define que a tireotoxicose é por hipertireoidismo. Assim, além de se suspeitar e solicitar a avaliação laboratorial, o desafio nestes casos é identificar a etiologia.
A Figura 1 apresenta uma proposta de abordagem diagnóstica. Algumas vezes irá se identificar pacientes com TSH reduzido e T3 e T4 livre normais; esses quadros são chamados de hipertireoidismo subclínico e a investigação da etiologia é a mesma do que para os quadros de hipertireoidismo franco.
Figura 1. Sugestão de abordagem diagnóstica do paciente com sintomas de hipertireoidismo. Adaptado da referência 2.
Como vimos na Figura 1, alguns exames são úteis para a investigação dos pacientes com hipertireoidismo:
- Dosagem de anticorpo antirreceptor de TSH (thyrotropin receptor antibody - TRAb): é o mediador das manifestações da doença de Graves. Pode ser útil mesmo em pacientes sem hipertireoidismo, como na situação de inflamação retroorbitária de etiologia indeterminada, bem como em gestantes. Quando elevado é forte indicativo da presença da doença de Graves.
- Cintilografia tireoidiana com captação de iodo: tratam-se de duas avaliações separadas, mas usualmente solicitadas em conjunto. A captação de iodo é uma aferição de o quanto de iodo está sendo utilizado pela glândula tireoide. Se elevada é marcador de hipertireoidismo e, por outro lado, se reduzida, indica a presença de outras etiologias para o quadro de tireotoxicose. Já a cintilografia é útil para compreender se a produção de hormônio na glândula tireoidiana é difusa ou localizada em um paciente com bócio. A produção difusa indica doença de Graves; já a produção localizada em alguns nódulos sugere bócio multinodular tóxico, enquanto a produção em um único nódulo sugere doença de Plummer.
- Tomografia ou ressonância de órbitas: serve para avaliar a extensão e complicações da oftalmopatia de Graves. Deve ser considerada em pacientes com quadros oftalmológicos moderados a graves.
Conclusão
A diferenciação de hipertireoidismo e tireotoxicose e o diagnóstico da etiologia do aumento dos hormônios tireoidianos exige integração de conhecimento de fisiologia, quadro clínico, exames laboratoriais e testes complementares.
O uso do índice de Wayne pode auxiliar de forma prática na suspeita diagnóstica. A confirmação laboratorial com TSH suprimido e elevação de T3 e/ou T4 define a presença de excesso de hormônios na circulação, mas não a sua etiologia.
Desta forma, a etiológica envolve revisão do quadro clínico, dosagem de autoanticorpos e realização de cintilografia em alguns pacientes.
A doença de Graves destaca-se como a principal etiologia, especialmente em indivíduos mais jovens. Presença de oftalmopatia, dermopatia e do anticorpo TRAb são dicas de que se trata deste diagnóstico.