Doença do refluxo gastroesofágico em pediatria: sintomas e diagnóstico
Pontos principais do artigo
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) em pediatria é uma doença comum e com prevalência crescente.
Nesta faixa etária, há uma característica importante que diferencia a DRGE do lactente e da criança maior. O diagnóstico e o tratamento permanecem sendo um desafio, pois apresenta sintomas não específicos nos diferentes grupos etários e diferentes fenótipos
O RGE consiste na passagem do conteúdo gástrico (material refluído) para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos.
É um evento fisiológico normal, principalmente em lactentes, que raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os seis meses.
Regurgitações ocorrem em 50% dos lactentes antes dos dois meses e em 60% a 70% aos três ou quatro meses, para diminuir e chegar a 5% por volta de um ano de idade. É importante notar que, na maioria dos lactentes, o refluxo se resolve espontaneamente.
Em lactentes com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, a terapêutica farmacológica é desnecessária. Esses lactentes são considerados “vomitadores felizes” e, por isso, não necessitam de tratamento medicamentoso.
Em lactentes e crianças menores com sintomas de DRGE, a terapia não farmacológica pode ser a opção de escolha, devido à falta de medicamentos com eficácia comprovada, exceto nos casos mais graves (com aspiração, apneia, pneumonia), que necessitam de investigação e terapêutica individualizada.
Em crianças maiores e adolescentes, nos quais os sintomas são mais claros e específicos e a esofagite de refluxo é mais comum, o tratamento farmacológico é mais frequentemente indicado.
Critérios clínicos para suspeita diagnóstica
Os sintomas da DRGE variam de acordo com a idade do paciente e com a presença de complicações ou de comorbidades. O quadro clínico da DRGE é heterogêneo, os sinais e sintomas são inespecíficos e com gravidade variável, incluindo desde as simples regurgitações até as condições que ameaçam a vida do paciente. (Tabela 1).
As manifestações clínicas podem ser decorrentes do simples refluxo (regurgitações e vômitos) ou das complicações esofágicas (esofagite, estenose esofágica e esôfago de Barrett) e extra esofágicas da DRGE (respiratórias, otorrinolaringológicas, neurocomportamentais, orais, entre outras). (Tabela 1).
No início da história do paciente é sempre bom descartar os sinais de alerta para outras doenças, que deverão ser investigadas, quando presentes.
Diagnóstico
Refluxo nos lactentes
Nos lactentes, o RGE é comum e, na maioria das vezes, fisiológico. Apesar da elevada frequência, apresenta resolução espontânea entre 12 e 24 meses de idade, na maioria dos casos. Assim, a evolução do RGE fisiológico é benigna e autolimitada, não sendo necessários exames diagnósticos, nem o uso de medicamentos.
Nos lactentes com DRGE, a irritabilidade e a recusa alimentar podem ser correspondentes não verbais da queimação retroesternal. A irritabilidade e o choro contínuo nos lactentes são muitas vezes interpretados como refluxo ácido, e há pressão para tratamento antiácido.
Muitas vezes é difícil diferenciar entre os sintomas da DRGE e alergia alimentar ou cólica infantil, pois podem se manifestar por choro e irritabilidade. Além disso, as alergias alimentares podem causar inflamação que leva à dismotilidade esofágica e ao RGE.
Os consensos aconselham tentar um teste terapêutico com fórmulas hidrolisadas ou de aminoácidos, antes de tratar a DRGE, nas crianças que não são amamentadas ou dieta para a mãe, naquelas amamentadas no seio materno.
Refluxo nas crianças maiores
Nas crianças maiores, como nos adultos, a evolução para a cronicidade ocorre com maior frequência. Pode haver períodos de remissão e de recidiva durante anos, o que justifica a maior prevalência e a maior gravidade das complicações esofágicas da DRGE nessa faixa etária, quando comparada à dos lactentes.
Com foco em definições baseadas em sintomas, houve um grande aumento de pacientes em uso de IBP para tratar sintomas mediados pelo ácido.
Com o tempo foram surgindo muitos pacientes que não respondiam à supressão ácida, sugerindo que o ácido não era o único responsável pelos sintomas de refluxo. Outros fatores foram contemplados como refluxo alcalino, ou fracamente ácido, problemas da motilidade, hipersensibilidade esofágica e distúrbios funcionais.
Exames complementares
A detecção do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago em um exame não significa, necessariamente, que o paciente tenha DRGE. Por isso, é fundamental levar em consideração a história clínica e o exame físico.
Segundo os últimos consensos, a história clínica é suficiente para firmar o diagnóstico nas crianças que apresentam sintomas mais específicos para DRGE. Nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo suficientes para diagnosticar ou predizer a resposta à terapia.
Por outro lado, nenhum exame é considerado padrão ouro para o diagnóstico de DRGE; cada um tem prós e contras e indicações específicas:
- Ultrassonografia esofagogástrica: Não é recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE no lactente nem na criança maior, pois não diferencia RGE e DRGE. Útil na diferenciação diagnóstica de estenose hipertrófica de piloro.
- pH metria: avaliar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, quantificar o RGE ácido e correlacionar os episódios de refluxo com os sinais e sintomas.
- Impedanciometria esofágica intraluminal e pH-impedanciometria: auxilia o monitoramento da quantidade e a qualidade do material refluído, e ajuda a correlacionar sintomas, para esclarecer o papel do refluxo ácido e do não ácido, para determinar a eficácia da terapia ácida e, principalmente, para diferenciar refluxo não erosivo de esôfago hipersensível e de azia funcional.
- Endoscopia digestiva alta: Avalia a mucosa (biópsias), esofagites e diagnóstico diferencial de DRGE, Esofagite Eosinofílica. Também Hérnia de Hiato, estenoses e Barrett.
Diretrizes e recomendações práticas
Na maioria dos casos podemos iniciar com tratamento conservador que consiste em orientações gerais e medidas não medicamentosas, posturais e comportamentais
Orientações gerais:
- Não usar roupas apertadas.
- Sugerir a troca das fraldas antes das mamadas
- Evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE.
- Orientar infusões lentas nas crianças com sondas nasogástricas.
- Evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI, aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e da síndrome de morte súbita.
- Evitar obesidade.
Orientações dietéticas e posturais anti-RGE para crianças maiores e adolescentes:
- Não dormir após comer muito.
- Evitar refeições volumosas e altamente calóricas.
- Evitar alimentos muito gordurosos.
- Evitar obesidade.
- Decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada.
- Orientações dietéticas e posturais anti-RGE para lactentes:
- Posição supina para dormir.
- Fórmulas AR.
- Não suspender o leite materno.
- Espessantes.
- Sucralfato ou alginato - para os refluxos não ácidos e francamente ácidos.
O uso de medicamentos (inibidores de bomba de prótons ou antagonistas H2) só deve ser considerado após falha das medidas acima e na presença de sintomas persistentes e incômodos, ou complicações documentadas.
A evidência para benefício sintomático em lactentes é de baixa qualidade, e o uso deve ser restrito e por tempo limitado (4-8 semanas). A cirurgia (fundoplicatura) é reservada para casos refratários com complicações graves.
A ESPGHAN enfatiza evitar o uso prolongado de IBP e a necessidade de reavaliação clínica após o tratamento.
Recomenda-se o encaminhamento ao gastroentelogista pediátrico em casos onde haja sinais ou sintomas de alarme sugerindo uma doença gastrointestinal subjacente, refratoriedade ao tratamento conservador ou caso o paciente não puder ser permanentemente retirado da farmacoterapia dentro de 6 a 12 meses.
Conclusão
As diretrizes atuais priorizam a distinção clara entre o RGE fisiológico e a DRGE incômoda. O diagnóstico se baseia na clínica e na exclusão de "red flags" usando testes como EGD e pH-MII, reservando os testes funcionais apenas para casos específicos.
O tratamento para lactentes se foca em modificações dietéticas e posicionamento seguro, enquanto para crianças com sintomas típicos ou esofagite, recomenda-se um curso limitado de supressores ácidos.
A cirurgia é uma opção de último recurso para casos refratários ou graves.