Incontinência urinária em crianças: passo a passo para investigação

A disfunção do trato urinário inferior é caracterizada pela presença de sintomas urinários em crianças que já passaram pelo processo de desfralde, sendo mais preciso considerar essa condição após os 5 anos de idade. Esses sintomas ocorrem na ausência de infecção do trato urinário (ITU) e de doenças neurológicas ou anatômicas que afetem o trato urinário inferior.

Entre esses sintomas se incluem urgência miccional, incontinência urinária diurna, alteração da frequência miccional e dificuldade miccional. Muitas vezes, as crianças apresentam também constipação intestinal. Neste texto, vamos abordar um pouco sobre a incontinência urinária diurna.  

A incontinência urinária diurna é comum na população pediátrica e afeta aproximadamente 7–10% das crianças (de 5 a 13 anos). É uma preocupação frequente entre os pais e cuidadores, pois pode afetar a rotina diária da criança, sua autoestima e até mesmo seu desempenho acadêmico e social.  

Existem vários subtipos de incontinência diurna, que são classificados de acordo com a sua relação com o as fases de armazenamento e micção da função da bexiga. Os fatores de risco para estes subtipos de incontinência podem ser genéticos, demográficos, ambientais, comportamentais ou físicos.  

Portanto, o tratamento é multidisciplinar e necessita de um diagnóstico adequado para ter sucesso. Na maioria das crianças, nenhum problema estrutural, neurogênico ou orgânico pode ser encontrado.

Apesar disso, a incontinência diurna pode comprometer a autoestima e interferir nas relações sociais. Crianças com ID tem duas vezes mais risco de ter problemas de atenção e atividade, comportamento de oposição e problemas de conduta em comparação com crianças sem incontinência.  

Existe uma considerável associação da ID com outras condições, como enurese noturna (EN), incontinência fecal, constipação, infecções do trato urinário (ITUs) e distúrbios psiquiátricos.   

A incontinência diurna refere-se à perda involuntária de urina durante o dia, enquanto a enurese ocorre durante o sono. Os sintomas do trato urinário inferior podem manifestar-se como urgência, frequência, incontinência ou infecção atual do trato urinário.

Os possíveis diagnósticos em crianças com sintomas do trato urinário inferior são bexiga hiperativa, micção disfuncional, bexiga hipoativa, adiamento do esvaziamento, incontinência de esforço, incontinência de riso, incontinência vesico-vaginal e enurese noturna. Dentre esses, destacam-se 4 subtipos principais, resumidos no quadro abaixo: 

A incontinência de esforço é o vazamento involuntário de pequenas quantidades de urina em um esforço físico, por exemplo, tossir ou espirros. A incontinência de Giggle é uma condição rara em que ocorre esvaziamento ou perda extensa durante ou imediatamente após o riso, embora a função da bexiga seja normal. Tanto para a incontinência por estresse quanto para a incontinência por riso, as causas exatas são desconhecidas.  

Refluxo vesico-vaginal (ou uretro-vaginal) é uma condição que ocorre normalmente em meninas pré-púberes. O fluxo urinário é direcionado para a vagina devido à posição da abertura uretral, aprisionamento da urina pelos lábios ou má postura no banheiro  com compressão pelas coxas. A umidade ocorre mais tarde, frequentemente durante atividades físicas, quando a urina presa vaza da vagina e se exterioriza. A marca registrada dessa condição é a umidade pós-miccional.  

A pedra angular de um bom diagnóstico é principalmente um extenso histórico de micção. Questões específicas sobre o padrão de micção, sintomas associados, histórico médico e familiar, traumas ou estresses recentes, hábitos alimentares e ingestão de líquidos ajudam e compreender o caso.

Devemos ainda entender a idade de início dos sintomas, a frequência urinária, a presença de urgência miccional, a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, a presença de incontinência fecal e a história de infecções do trato urinário.  

Frequência, urgência, quando e como a incontinência ocorre, formas de lidar com a hiperatividade da bexiga, histórico de infecções febris do trato urinário e posição para ir ao banheiro precisam ser avaliados.

O histórico de defecação com foco nos critérios de Roma IV para constipação também deve ser considerado. Devido à alta taxa de transtornos comportamentais comórbidos em crianças com incontinência, também deve ser considerada a triagem de sintomas psicológicos.   

Nas meninas, é preciso dar atenção especial à direção do fluxo urinário. A disfunção do trato urinário inferior pode ser provocada por deflexão anterior do jato urinário, devido ao acionamento do reflexo bulbocavernoso pelo jato no clitóris, ou por interromper o jato inconscientemente com o assoalho pélvico, para evitar molhar as pernas, as nádegas e a borda do vaso sanitário. 

Um diário de frequência e volume de dois dias e um diário de defecação de uma semana são necessários para avaliar a disfunção do trato urinário inferior. Um registro de 7 noites de episódios de incontinência noturna deve ser usado para avaliar a enurese.   

O exame físico cuidadoso é necessário para detectar sinais de anomalias anatômicas, distúrbios neurológicos, infecções do trato urinário (ITU) e outras condições médicas que possam contribuir para a incontinência urinária.  

Avaliação do desenvolvimento puberal, palpação abdominal, exame genital e avaliação neurológica são componentes importantes do exame físico.

Em crianças com suspeita de incontinência urinária funcional, é importante avaliar o tônus muscular do assoalho pélvico e a presença de reflexos perineais e a inspeção das regiões genitais para excluir malformações congênitas.

Atenção especial deve ser dada à região lombossacral e à neurologia lombossacral. Diagnósticos urogenitais específicos (por exemplo, estenose do meato) podem ser encontrados no exame físico.   

Testes laboratoriais, como análise de urina, função renal e ultrassonografia renal, podem ser indicados para avaliar a saúde renal da criança. A presença de hematúria, proteinúria ou anormalidades no ultrassom renal pode sugerir uma causa subjacente de incontinência urinária, como doença renal crônica ou anomalias congênitas do trato urinário. 

Também deve ser feita a urofluxometria. Esse é o registro gráfico do fluxo urinário que fornece informações sobre o volume, o tempo de fluxo, a velocidade no início do fluxo, o fluxo máximo (expresso em mL/s) e o padrão de fluxo.

A interpretação da forma da curva de fluxo fornece informações precisas para o diagnóstico e as opções de tratamento. Um fluxo normal terá um padrão em forma de sino e será concluído em 20 s. A micção disfuncional geralmente vem com um padrão de fluxo interrompido ou staccato, resultando em urina residual. 

A adição de eletromiografia à urofluxometria permite avaliar a atividade do assoalho pélvico durante a micção. A urofluxometria isolada, sem a eletromiografia do assoalho pélvico, é inadequada e frequentemente enganosa, levando a terapias incorretas. No entanto, a confiabilidade da eletromiografia isolada é questionável, pois ela pode ser influenciada por fatores como postura, fala, respiração e, principalmente, pelo diálogo cruzado com os músculos circundantes.

O ideal é que, após a urofluxometria, seja feito um ultrassom para verificar a urina residual na bexiga. De acordo com a ICCS (Sociedade Internacional de Continência Infantil), pelo menos duas urofluxometrias com padrões típicos de fluxo interrompido, seguidos de um ultrassom para medir a urina residual, são necessárias para se chegar ao diagnóstico de disfunção miccional.  

O ultrassom pode ser usado para avaliações mais detalhadas como a visualização da bexiga, a espessura da parede da bexiga, um colo vesical aberto ou fechado, do diâmetro do reto e os resíduos pós-miccionais. A medida do diâmetro transverso do reto mostra a presença ou ausência de impactação fecal retal.

Ultrassom do assoalho pélvico permite a visualização e a medição do comprimento da uretra e da atividade da musculatura do assoalho pélvico em tempo real. A informação mais importante é se a criança é capaz de comandar a musculatura do assoalho pélvico à vontade.  

A urodinâmica invasiva só deve ser realizada quando o resultado provavelmente afetará o tratamento ou quando o tratamento conservador conservador não for bem-sucedido. Cistometria e urodinâmica  (ou vídeo-urodinâmica) são usadas para pacientes com suspeita de  refluxo grosseiro ou casos refratários com suspeita de patologia substancial do colo da bexiga.  

Em meninos, os estudos urodinâmicos podem detectar pressões miccionais elevadas, que são indicativas de obstrução uretral. Por fim, durante estudos  videourodinâmicos invasivos com fluoroscopia, pode-se pedir à criança que faça uma manobra de sustentação para detectar se ela consegue comandar corretamente a musculatura do assoalho pélvico. 

Em resumo, a incontinência diária diurna em crianças é uma condição complexa que requer uma abordagem abrangente, envolvendo história clínica detalhada, exame físico minucioso, testes de função renal e, em alguns casos, avaliação urodinâmica.

O reconhecimento precoce das causas subjacentes e o manejo adequado auxiliam na melhoria da qualidade de vida e no bem-estar das crianças afetadas.  

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