Meningite em crianças: quadro clínico, diagnóstico e tratamento
A meningite, como o próprio nome diz, é uma doença que causa inflamação nas meninges. Pode afetar qualquer pessoa, mas é mais comum em bebês, crianças pequenas, adolescentes e adultos jovens. É uma doença que pode ser muito grave se não for tratada rapidamente, podendo evoluir para sepse com risco de vida e resultar em danos permanentes ao cérebro ou aos nervos. Estão disponíveis várias vacinas que oferecem alguma proteção contra a meningite.
Etiologia da meningite em crianças
Desde a introdução generalizada de vacinas conjugadas, a maioria dos casos de meningite pediátrica são assépticas, e os vírus continuam sendo as causas mais comuns. A incidência é incerta porque a meningite asséptica não é uma doença normalmente notificada.
Um estudo de coorte de nascimentos na Finlândia descobriu que a incidência anual é de 28 por 100.000 pessoas, com taxas mais altas em crianças menores de 4 anos de idade. Enterovírus e parechovírus são responsáveis pela maior parte de todos os casos conhecidos. Os arbovírus, transmitidos por mosquitos também estão envolvidos em alguns casos de meningite asséptica. Crianças com meningite viral, em geral, necessitam apenas de cuidados de suporte, exceto pela meningo encefalite herpética, que pode evoluir com gravidade e deixar muitas sequelas neurológicas caso não seja prontamente tratada.
A meningite bacteriana carrega altas taxas de mortalidade e morbidade, por isso é necessário introduzir tratamento imediato e adequado. Muitas vezes, é difícil distinguir o tipo da meningite. Crianças avaliadas em emergência que apresentam pleocitose do líquido cefalorraquidiano (LCR) são internadas até elucidação diagnóstica.
Tabela 1- Proporção estimada de microrganismos causadores de meningite de acordo com a idade
Fatores de risco
Com a expansão do acesso às vacinas conjugadas contra pneumococos, Hib e meningococos, a incidência de meningites caiu, entretanto, sua gravidade e potencial letalidade se mantêm.
Em crianças e lactentes menores, são fatores de risco:
- o baixo peso ao nascer (< 2500 gramas);
- colonização materna por Streptococus grupo B;
- parto prematuro ou traumático;
- ruptura de membranas prolongada;
- corioamnionite materna;
- infecções genito-urinárias e sexualmente transmissíveis maternas;
- anormalidades do trato urinário da criança.
Crianças em creches ou vivendo em situações de aglomerações, assim como aquelas não são amamentadas com leite materno, apresentam maior risco de infecção. A ausência de vacinação contra os microrganismos também é um importante fator de risco a ser considerado.
Outros fatores de risco para crianças maiores são:
- anemia falciforme e outras asplenias;
- infecção pelo HIV e outras situações de imunodeficiência;
- o uso de implante coclear;
- comunicações congênitas ou adquiridas no LCR com quebra de barreira cutâneo mucosa.
Quadro clínico e sintomas
A apresentação clínica varia de acordo com a idade das crianças, predominando sintomas inespecíficos em neonatos e lactentes menores e sinais mais característicos em crianças maiores.
Neonatos e lactentes menores
As manifestações de meningite bacteriana são geralmente inespecíficas e geralmente compreendem uma constelação de sinais e sintomas. A instabilidade de temperatura (hipotermia ou febre) está presente em cerca de 60% dos recém-nascidos com meningite. Muitas vezes há relatos de vômitos e baixa ingesta alimentar. Agitação, choro inconsolável ou fraco, bem como sonolência também são relatados.
Convulsões ocorrem em 20% a 50% dos lactentes com a doença. Dificilmente esses pacientes apresentam rigidez de nuca, mas podem apresentar abaulamento de fontanela. Redução no tempo de enchimento capilar, taquipneia e taquicardia também podem ser observados, em geral a criança está menos ativa e desinteressada no seu entorno.
Crianças maiores
A apresentação clínica da meningite em crianças mais velhas geralmente ocorre durante alguns dias e pode incluir uma história progressiva de febre, dor de cabeça, letargia, irritabilidade, confusão, fotofobia, náusea, vômito, dor nas costas e até torcicolo. Às vezes, os sinais e sintomas apresentados são graves e repentinos, ocorrendo dentro de um período de horas. Cerca de 20% das crianças afetadas têm uma convulsão antes do diagnóstico, e cerca de 25% têm uma convulsão durante os primeiros dias de internação. As convulsões são mais comuns com meningite devido a pneumococos e
Haemophilus
do que
Neisseria meningitidis
.
Diagnóstico
Todas as crianças com hipótese diagnóstica de meningite devem coletar exames de sangue para avaliar contagem de leucócitos e realizar hemoculturas pareadas. Cerca de 80-90% dos casos de meningite em crianças não previamente tratadas com antibióticos têm hemoculturas positivas. Pode haver leucocitose em crianças maiores, em neonatos a contagem pode ser normal ou levemente reduzida.
É necessário coletar eletrólitos, uréia, creatinina e glicemia. Os eletrólitos são úteis no monitoramento da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético que pode ocorrer nesses pacientes. Níveis elevados de pró-calcitonina e proteína C reativa (PCR) podem indicar meningite bacteriana, mas não necessariamente a distinguem em relação à meningite viral. A coleta seriada de PCR pode ajudar na avaliação da evolução do quadro clínico.
A tomografia computadorizada (TC) do cérebro obtida para descartar aumento da pressão intracraniana (PIC), muitas vezes atrasa desnecessariamente a punção lombar (PL). Achados anormais na tomografia computadorizada são raros em crianças sem sinais de déficit neurológico focal, papiledema ou coma. Além disso, uma TC normal não confirma completamente se uma PL é segura.
Crianças clinicamente estáveis com suspeita de meningite bacteriana e nenhum sinal clínico de hérnia cerebral devem ser submetidas à PL. Se a TC de crânio for indicada, as hemoculturas devem ser obtidas antes da administração de antibióticos. A PL deve ser realizada imediatamente após a TC se não for identificada contraindicação. Estudos de imagem de rotina podem levar a atrasos na obtenção de um PL diagnóstica e potencialmente atrapalhar a elucidação do agente etiológico, que será útil no tratamento.
Uma TC só deve ser realizada previamente à PL, e obrigatoriamente, se o paciente for imunodeficiente, apresentar déficits neurológicos focais, tiver hidrocefalia ou uso de dispositivos de derivação liquórica, trauma ou lesão de sistema nervoso central ou neurocirurgia prévia.
Punção lombar para coleta de LCR
A menos que esteja contraindicada, a coleta de LCR é primordial em pacientes com suspeita de meningite.
As contraindicações para realização de punção lombar imediata são:
- evidência de aumento de pressão intracraniana (sinais focais, coma, convulsões);
- instabilidade hemodinâmica, respiratório ou choque - neste caso, deve ser iniciada antibioticoterapia e estabilização;
- coagulopatia;
- infecção de pele no sítio de punção.
Na coleta de LCR devem ser avaliados:
- contagem de células com diferencial;
- bacterioscopia com coloração de gram;
- proteinorraquia;
- glicose;
- cultura;
- prova de aglutinação no látex (teste de antígenos) e/ou PCR para vírus podem ser solicitados.
Ainda que haja a proposição de métodos de correção para a presença de hemácias, é prudente aguardar os resultados bacteriológicos e não tentar interpretar os resultados dos leucócitos e proteínas na PL acidentada.
As culturas tendem a ser positivas em até 80% dos casos de meningites não previamente tratadas com antibióticos, há redução nesse índice quando a terapia antimicrobiana é realizada antes da coleta, podendo variar de 25 a 44% em caso de antibioticoterapia oral e parenteral.
No caso de meningite meningocócica, as culturas ficam estéreis depois de 2 horas do uso de cefalosporinas de terceira geração, já no caso das pneumocócicas as culturas do LCR geralmente tornam-se estéreis 4 ou mais horas após pré-tratamento com antibióticos parenterais, a menos que os agente etiológico tenha menor suscetibilidade aos betalactâmicos.
O pré-tratamento antimicrobiano não afeta negativamente a contagem de células no LCR e está associada a níveis mais elevados de glicose no LCR e valores de proteína mais baixos do que seria esperado para pacientes não tratados.
Na prática, frente a um LCR de etiologia duvidosa, deve prevalecer o bom senso e a soberania da clínica. Nos casos suspeitos de meningite viral, em que existe predomínio de polimorfonucleares, recomenda-se manter a criança em observação apenas com tratamento sintomático, e, se necessário, dependendo da evolução clínica, repetir a punção lombar 12 a 24 horas após a primeira, que deverá então mostrar o predomínio de mononucleares.
Se o LCR é duvidoso quanto à etiologia, e o estado geral da criança está comprometido, deve-se instituir antibioticoterapia, podendo, nesses casos, outros exames inespecíficos, como hemograma, sugerirem etiologia bacteriana.
A Tabela 2 mostra, de maneira geral, as principais diferenças entre meningite bacteriana e meningite asséptica, relacionadas aos achados do LCR, devendo-se sempre considerar que, em função de fatores previamente discutidos, a bacterioscopia negativa, assim como a cultura, não invalidam o diagnóstico de meningite bacteriana.
Tabela 2: Achados usuais do líquido cefalorraquidiano em crianças saudáveis e aqueles com meningite causada por patógenos selecionados*
*Os valores não devem ser usados isoladamente porque pode haver sobreposição significativa em cada uma das categorias.†Coloração de Gram, prata ou bacilos álcool-ácido resistentes para bactérias, fungos e micobactérias, respectivamente.‡A predominância de neutrófilos pode ser observada nos estágios iniciais da meningite.
Diagnóstico diferencial de meningites bacterianas
- Encefalites
- Abcessos cervicais ou retrofaríngeos
- Abscesso cerebral, subdural ou epidural
- Leptospirose
- Doeça por Ricketsia
- Vasculite
- Doença de Kawasaki
- Tumores cerebrais
- Reações medicamentosas
Tratamento
Foi proposto por Nigrovic um escore que ajudasse a diferenciar a meningite bacteriana da meningite asséptica no contexto da avaliação em emergência pediátrica.
Tabela 3 - Escore de Meningite Bacteriana (Bacterial Meningitis Score)
É importante destacar que esse escore não deve ser utilizado em imunodeficientes, em paciente com shunts ventriculares ou neurocirurgias recentes, pacientes em uso de antibioticoterapia nas últimas 72 horas ou com outro foco infeccioso.
Antibioticoterapia
Devido à emergência de cepas resistentes de pneumococos nos últimos dados do SIREVA de 2022 e 2023 e à gravidade da infecção, idealmente a terapia empírica deve ser iniciada com antibióticos de amplo espectro realizando o descalonamento após o isolamento do agente etiológico e sua susceptibilidade.
- Neonatos
A associação de ampicilina e gentamicina era a mais utilizada, entretanto com o aumento da resistência da
E. col
i e outros gram-negativos, se meningite é fortemente suspeita, é indicado iniciar tratamento com cefotaxima e gentamicina.
Quando isolado o microrganismo e sua susceptibilidade avaliada, a terapia pode ser modificada. Para meningites não complicadas por
Strepto grupo B
,
L. monocytogenes
ou
S
e pneumonia, é indicado 14 dias de antibioticoterapia. Deve-se considerar o mínimo de 21 dias de antibioticoterapia para meningites causadas por gram-negativos.
- Crianças maiores
Devido à emergência de resistência em pneumococos, a terapia inicial deve ser iniciada com ceftriaxona e vancomicina sendo:
- Ceftriaxona 100mg/kg/dia dose de ataque e manutenção com ceftriaxona 50mg/kg/dose a cada 12 horas
- Vancomicina 25mg/kg dose de ataque com manutenção de 15mg/kg/dose de 6 em 6 horas
Deve ser acrescentada rifampicina ao esquema em caso de paciente com piora clínica após 24 a 48 horas de terapia com as medicações descritas, ou se houver falha na esterilização liquórica ou pneumococo com MIC >= 4 para ceftriaxona ou cefotaxima.
Aciclovir deve ser associado se o paciente apresentar convulsões, letargia e alteração de quadro mental sugestivo de meningoencefalite e quando não for possível descartar infecção por herpes. A dose a ser utilizada é de 10-15mg/kg/dose IV a cada 8 horas.
O tempo médio do tratamento vai depender do agente etiológico, as proposições mais comumente utilizadas estão descritas a seguir:
- S. pneumoniae- 10 a 14 dias
- H. influenzae- 7 a 10 dias
- N meningitidis- 5 a 7 dias
- L. monocytogenes- 14 a 21 dias
- Outros bacilos gram-negativos - mínimo de 3 semanas
Caso o paciente tenha hemocultura positiva, pleocitose em LCR e cultura de LCR negativa, deve-se considerar como agente o que foi isolado em hemocultura. Nesses casos, alguns especialistas tratam bacteremia e meningite não complicada por gram-negativos apenas por 14 dias em vez de 21 dias.
O uso da dexametasona em pacientes com meningite é controverso. Ela se mostrou eficaz em reduzir a perda auditiva neurossensorial em pacientes com meningites por Hib, mas o uso em meningites por não-Hib é controverso. A associação americana de pediatria reconhece que os dados para uso de dexametasona em meningite por pneumococos são insuficientes.
Manejo das complicações
O paciente com meningite bacteriana deve ser internado em Unidade de Terapia Intensiva, pois as complicações mais graves devido à meningite bacteriana em crianças ocorrem nas primeiras 72 horas, podendo ocorrer hipotensão, infarto cerebral, convulsões e aumento da PIC.
A síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético pode causar hiponatremia e hipo-osmolaridade, que pode desencadear confusão mental, letargia, convulsões e aumento da PIC. Em caso de suspeita, deve ser monitorada a osmolaridade sérica e urinária.
Por esse motivo, é necessário monitorar a hidratação e os eletrólitos, bem como débito urinário, peso diário e, em crianças menores de 18 meses, aferir o perímetro cefálico várias vezes ao dia, sobretudo nas primeiras 36 horas. Também é importante realizar exame neurológico várias vezes ao dia nas primeiras horas e, após, diariamente. Convulsões podem acontecer em cerca de 25% dos pacientes com meningite e, usualmente, podem ser bem controladas com fenitoína e fenobarbital
Terapia de suporte
É importante observar sinais leves de aumento da PIC e manter elevação da cabeceira da cama do paciente. Em caso de sinais de aumento de PIC grave, (Tríade de Cushing: apneia, bradicardia e hipertensão) deve ser utilizado manitol e hiperventilação.
Cerca de ⅓ dos pacientes podem desenvolver derrame subdural que pode ser mínimo, e não necessitar de tratamento específico, porém, em casos em que o paciente desenvolva empiema, é necessário realizar drenagem. Os sinais clínicos dessas complicações são a febre persistente, cefaleia e rigidez de nuca, permanência de convulsões ou novos déficits neurológicos.
Controle de LCR
O Comitê de Doenças Infecciosas da AAP recomenda repetição da PL após 24 a 48 horas de terapia para todos os bebês com meningite por bacilos gram-negativos para garantir a esterilidade do LCR. Se a cultura do LCR permanecer positiva, o regime antimicrobiano deve ser reavaliado e outra PL realizada.
Alguns especialistas recomendam repetir a PL após 24 a 48 horas de terapia para todos os casos de meningite neonatal para confirmar a esterilização do LCR. Em contrapartida, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino-Unido na Diretriz Clínica 102 recomenda contra a repetição de PL em neonatos se eles estiverem recebendo antibióticos apropriados para tratamento do organismo causador caso estejam em boa recuperação clínica. Eles recomendam repetir a PL em neonatos com:
- febre persistente ou reemergente;
- deterioração da condição clínica;
- novos achados clínicos (especialmente achados neurológicos);
- ou marcadores inflamatórios persistentemente elevados .
Em casos de meningite pneumocócica, alguns especialistas sugerem repetir uma PL após 48 horas de terapia se:
- o organismo é resistente à penicilina e cefalosporina;
- ou o teste de suscetibilidade não esteja disponível;
- a condição da criança não melhora ou está piorando;
- o paciente recebeu dexametasona, porque pode obscurecer características como febre, dor de cabeça e rigidez nucal.
Se o organismo é insensível à cefalosporina, a repetição da PL deve ser considerada de 48 a 72 horas para verificar a depuração do LCR das bactérias. Obtenção de PL de final de terapia para meningite bacteriana não é mais uma prática comum. No entanto, se obtida, a duração da terapia antimicrobiana pode precisar ser ampliada caso o LCR tiver mais de 30% de neutrófilos, a glicose for inferior a 20 mg/dL (1,1 mmol/L), ou a proporção de glicose no sangue-LCR for inferior a 20%.
Prognóstico
As principais sequelas são relacionadas a perda auditiva, que pode ocorrer em até 30% das meningites por pneumococo, 10% das meningites por meningococo e 5% em caso de Hib. LCR com glicose menor que 20mg/dL no diagnóstico também tem sido relacionada a sequelas.
Pacientes que são atendidos com rebaixamento de nível de consciência na admissão costumam ter pior prognóstico. Convulsões persistentes e após 72 horas de antibioticoterapia costumam se associar a dificuldades de aprendizagem no futuro.
Infecção por pneumococo é associada a pior prognóstico.
Dentre outras sequelas podem haver ainda:
- deficiência cognitiva;
- hemiparesia ou quadriparesia que podem melhorar com o tempo;
- epilepsia;
- cegueira cortical;
- hidrocefalia;
- diabetes insipidus;
- disfunção hipotalâmica;
- paralisia dos nervos cranianos.
É importante lembrar que casos contactuantes próximos de meningite bacteriana confirmada deverão receber profilaxia adequada, que deverá ser orientada por infectologista experiente.
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