Mobilização precoce: o que é e quando é indicada?
A mobilização precoce é um recurso que vem sendo utilizado nas unidades de terapia intensiva (UTI) com objetivo de minimizar o impacto do tempo prolongado de ventilação mecânica invasiva (VMI), imobilismo, déficit nutricional e uso de medicamentos, como os bloqueadores neuromusculares, que tem efeito negativo na capacidade física e qualidade de vida. Estes últimos, preditores de morbimortalidade nessa população.
Também deve-se considerar que nas últimas décadas as UTIs apresentaram notável evolução de tecnologias, procedimentos e protocolos de cuidado ao paciente, com equipes mais bem preparadas para o manejo dos pacientes a partir das primeiras 48h de VMI. Na prática, menos de 10% dos pacientes críticos recebem mobilização precoce no Brasil.
O que é mobilização precoce?
Mobilização precoce é uma prática utilizada principalmente em ambientes de terapia intensiva e reabilitação que envolve a movimentação ativa e/ou passiva do paciente o mais cedo possível após uma cirurgia, descompensação, lesão ou doença grave. O objetivo é prevenir complicações associadas à imobilidade prolongada, como a atrofia muscular, trombose venosa profunda, lesões por pressão, pneumonia, atelectasias, declínio funcional geral, disfunção autonômica,
fraqueza muscular adquirida na UTI
, déficit cognitivo, uso prolongado de sedação e a prevenção de delirium.
A mobilização precoce só poderá ser realizada no paciente com estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica. Segundo a Diretriz Brasileira de Mobilização Precoce em UTI publicada em 2019, os parâmetros de referência para o sistema cardiovascular são:
- frequência cardíaca > 40bpm e < 130bpm;
- pressão arterial sistólica > 90mmHg e < 180mmHg;
- pressão arterial média > 60mmHg e < 110mmHg.
As condições respiratórias incluem:
- frequência respiratória > 5irpm e < 40irpm;
- e saturação periférica de oxigênio > 88%; caso o paciente esteja em VM, verificar fração inspirada de oxigênio < 60% e/ou pressão positiva expiratória final < 10cmH2 O.
Do ponto de vista neurológico, o paciente não deve apresentar elevação da pressão intracraniana, nem estar agitado; deve ser capaz de entender e cumprir os comandos adequadamente e de abrir os olhos ao estímulo verbal.
Conforme a própria nomenclatura, a mobilização passiva envolve o movimento dos segmentos articulares e musculares do paciente por um terapeuta ou por dispositivos assistivos, sem qualquer esforço ou participação ativa do paciente. Já a mobilização ativa, envolve a participação ativa do paciente no movimento, utilizando sua própria força muscular para mover as articulações e segmentos corporais para as atividades propostas.
Indicações da mobilização precoce
As indicações da Diretriz de 2019 para a mobilização precoce são, preferencialmente, adultos acima de 18 anos internados em unidades de alta complexidade por pelo menos 72h, em respiração espontânea ou que necessitem de 48 ou mais horas de VMI ou não invasiva. Ainda, poderão ser inseridos nos protocolos de mobilização precoce os pacientes cooperativos e sem hipertensão intracraniana e que apresentem as indicações mencionadas anteriormente para os critérios cardiovasculares, ventilatórios e neurológicos.
É importante ressaltar que a mobilização precoce está relacionada a eventos adversos inerentes ao procedimento, como, por exemplo, as alterações hemodinâmicas e/ou respiratórias de baixo impacto e reversíveis com a interrupção da intervenção. A mobilização precoce é segura e associada a pequena incidência de efeitos adversos.
Técnicas de mobilização precoce
São várias as modalidades terapêuticas que podem ser utilizadas como recurso para a mobilização precoce. A tomada de decisão clínica da equipe de fisioterapia deverá ser precisa e efetiva, e as escolhas da implementação devem considerar a eficácia terapêutica, tolerância do paciente, idade e as condições prévias do sujeito.
Os pacientes podem ser submetidos, durante os atendimentos, a mobilização passiva, exercícios ativos, posicionamento e progressões, cicloergômetro, estimulação neuromuscular (EENM), entre outras. A fraqueza muscular adquirida na UTI é um dos comprometimentos mais comuns e debilitantes em pacientes críticos e possui grande impacto funcional.
Estudos têm demonstrado que a o uso da EENM associado a mobilização passiva são bem tolerados pelos pacientes, previnem o desenvolvimento da fraqueza muscular e são capazes de diminuir o tempo de ventilação mecânica e estadia na UTI.
Já em outro estudo randomizado com 314 pacientes que foram divididos em dois grupos (cicloergômetro/EENM + mobilização precoce vs mobilização precoce) não houve diferença na força muscular na alta hospitalar.
Outro estudo demonstrou que pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio que seguiram um protocolo de reabilitação em três ou quatro fases, focado em atividades precoces, apresentaram melhorias significativas. Essas atividades incluíam exercícios passivos e ativos para amplitude de movimento, posicionamento vertical e mobilização, além de fisioterapia respiratória precoce e exercícios respiratórios. Ambos os protocolos demonstraram eficácia em melhorar os parâmetros ventilatórios e reduzir a incidência de complicações pulmonares nessa população.
Em pacientes pós infarto agudo do miocárdio, um programa de reabilitação cardíaca (RC) precoce, baseado em exercícios progressivos iniciados durante a internação com treinamento supervisionado e seguido por um programa ambulatorial não supervisionado, demonstrou melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde e a capacidade funcional em pacientes de baixo risco cardiovascular que sofreram recentemente um infarto.
Benefícios e limitações da mobilização precoce
Os critérios mais utilizados pela literatura para estabelecer a mobilização precoce são as condições cardiovasculares, uma vez que sua função é a manutenção da pressão arterial, perfusão cerebral e débito cardíaco. Diante disso, pacientes instáveis necessitam de altas doses de medicação vasoativa, o que inviabiliza a mobilização precoce.
As contraindicações para a mobilização precoce incluem:
- pacientes com doenças terminais;
- hipertensão arterial sistólica > 170mmHg;
- saturação de oxigênio < 90% (independentemente da fração inspirada de oxigênio);
- fraturas instáveis;
- infarto agudo do miocárdio recente;
- feridas abdominais abertas;
- queda de 20% ou mais da frequência cardíaca durante a realização das atividades de mobilização precoce.
Nos pacientes com hipertensão intracraniana elevada e uso de altas doses de medicação sedativa, combinada a bloqueadores neuromusculares, a mobilização precoce está contraindicada.
Para pacientes com déficit cognitivo e neurológico profundo podem ser considerados como limitações, mas não como contraindicações.
O uso de acesso na região femoral não é uma contraindicação, mas pode limitar a realização de determinados movimentos e ações. Da mesma forma, a literatura ainda é incerta sobre a mobilização precoce de pacientes em hemodiálise.
Os critérios ventilatórios são mais concordantes nos estudos com a saturação de oxigênio > 88%, usada como segurança para a mobilização.
Na implementação de um protocolo de mobilização precoce, os resultados irão depender da periodicidade, intensidade e metas estabelecidas. O uso de escalas de funcionalidade como a
Functional Status Score
e
ICU Mobility Scale
devem ser usadas para categorizar a funcionalidade e avaliar os avanços ao longo do processo de reabilitação. Deve-se sempre ter como objetivo buscar maior independência para a locomoção e transferências do paciente até a alta hospitalar.
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