Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos
Sangramento digestivo é um evento relativamente comum em pacientes criticamente doentes. Sangramento franco ocorre em cerca de 5% (com profilaxia) a 10-20% (sem profilaxia) dos indivíduos. Além disso, em avaliações sistemáticas, até 50% das pessoas internadas em UTI tem sangramento oculto. Já sangramento clinicamente significativo ocorre em 1-3% dos pacientes. Em função dos eventos deletérios relacionados a esse evento (maior permanência na UTI e risco de morte) e sua elevada prevalência, é lógico pensar que sua profilaxia beneficie os pacientes. Assim, este é um item comum em
checklists
de segurança de CTIs.
Não existe uma definição de úlcera de estresse; usualmente são ulcerações gástricas, duodenais ou no esôfago distal por úlceras rasas e frequentemente múltiplas. Define-se sangramento gastrointestinal franco (
overt
) aquele que é identificado por hematêmese, melena ou por refluxo de material gástrico hemático. Por fim, sangramento gastrointestinal clinicamente significativo é o sangramento franco que apresenta pelo menos um dos critérios adicionais:
- redução de ≥ 20 mmHg na pressão arterial (sistólica, diastólica ou pressão arterial média);
- hipotensão postural (queda de mais de 10 mmHg na pressão sistólica) ou taquicardia postural (aumento de mais de mais de 20 batimentos por minuto);
- queda de hemoglobina pelo menos 2 g/dL;
- transfusão de dois ou mais concentrados de hemácia;
- necessidade de uso de vasopressor ou intervenção (incluindo endoscopia).
Um aspecto relevante é que, apesar de ter consequências deletérias para o paciente, morte diretamente atribuível a sangramento do trato gastrointestinal é incomum. Além disso, o uso de inibidores de bomba de prótons não é inócuo e pode ter consequencias deletérias imediatas (hipomagnesemia, pneumonia) ou tardias (uso excessivo) para os pacientes. Por fim, mais recentemente tem-se questionado a magnitude do impacto do sangramento digestivo na mortalidade.
Em suma, apesar do forte racional para o uso, como veremos nesta postagem, nem todos os pacientes internados em UTI tem indicação de profilaxia de úlcera de estresse. Nesta decisão deve-se considerar o balanço entre benefício esperado e riscos.
Opções para profilaxia
A base da profilaxia de sangramento digestivo em pacientes críticos são os inibidores de bomba de prótons (omeprazol e congêneres). Medicamentos da classe dos anti-histamínicos (classe H2) foram os primeiros usados para este fim, mas atualmente são considerados como segunda opção; no Brasil não existem mais apresentações parenterais deles. Por fim, sucralfato é um medicamento também testado para profilaxia, mas com benefício menos claro e assim é considerado apenas como alternativa para pacientes com contraindicações aos inibidores de bomba de prótons.
Os inibidores da bomba de prótons são poderosos supressores da secreção de ácido no estômago por inibição da bomba H+/K+. Eles interferem com a absorção de fármacos e, assim, interações medicamentosas devem ser revisadas. Os efeitos adversos mais preocupantes no contexo de terapia intensiva são aumento do risco de pneumonia e a infecção por
clostridioides difficile
. Hipomagnesemia e nefrite interstitial são eventos menos comuns mas potencialmente graves. Estudos que avaliaram sua eficácia mostraram redução consistente no número de sangramentos clinicamente significativos. Entretanto, esses efeitos não se traduziram em redução de mortalidade. As opções mais comuns são:
- Omeprazol 40 mg por via oral ou por sonda enteral uma vez ao dia;
- Pantoprazol 40 mg por via enteral ou endovenosa uma vez ao dia;
- Lansoprazol 30 mg por via oral uma vez ao dia.
O sucralfato é um polissacarídeo com moléculas de alumínio que, em contato com o pH gástrico, forma um polímero que recobre o estômago. É utilizado na dose de 1 g por via oral ou por sonda a cada 6 horas. Ele não altera o pH gástrico e pode atrapalhar a absorção de outros medicamentos. Assim recomenda-se que seja admintrado mais de 2 horas após o uso de outros medicamentos. Seu uso deve ser evitado em pacientes com hipofosfatemia e doença renal crônica (risco de intoxicação por alumínio). Seu principal efeito adverso é constipação e há até relatos raros de formação de bezoares.
Recomendações para uso de profilaxia de úlcera de estresse
A decisão de uso de profilaxia para sangramento por úlcera de estresse envolve um julgamento de risco e benefício. Apesar de pacientes com mais fatores de risco terem um risco aumentado de sangramento, deve-se estar atento que a maioria dos pacientes que sangram não tem fatores de risco para isso. Ou seja, a seleção ideal de pacientes para este tratamento é assunto em discussão. Apresentaremos a seguir os critérios mais bem estabelecidos.
Recomenda-se o uso de profilaxia para úlcera de estresse em pacientes criticamente doentes com mais um dos fatores a seguir:
- coagulopatia: plaquetas menores que 50 mil, RNI maior que 1,5;
- ventilação mecânica por mais de 48 horas sem dieta enteral;
- hepatopatia crônica: hipertensão portal, cirrose em exame histopatológico, sangramento variceal ou encefalopatia prévios;
- dois fatores entre:
- ventilação mecânica (com dieta enteral)
- sepse;
- choque;
- doença renal aguda;
Além dos critérios anteriores, outros fatores que podem ser considerados para indicação de profilaxia são histórico de úlcera gastrointestinal ou sangramento digestivo no último ano, traumatismo cranioencefálico, lesão medular traumática ou queimaduras. Considera-se ainda a sangramento gastrointestinal oculto por seis dias ou mais, ou uso de corticosteroides em altas doses (mais de 250 mg de hidrocortisona ou equivalente). O uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou agentes antiplaquetários também pode aumentar o risco de sangramento.
Por outro lado, indivíduos recebendo dieta enteral não tem indicação de uso de profilaxia. Dieta enteral parece ser protetora por uma série de mecanismos. Além disso, em pacientes criticamente doentes, mas que estão recebendo dieta enteral (mesmo naqueles em ventilação mecânica) o uso de IBP não reduz a chance de sangramento, mas aumenta o risco de pneumonia nosocomial. Por fim, deve-se garantir que a profilaxia seja suspensa assim que a indicação que gerou o uso se resolva (por exemplo, saída da ventilação mecânica ou reinício da dieta enteral).
Qual o cenário atual de profilaxia de úlcera de estresse?
O cenário atual de prevenção de úlcera de estresse mudou significativamente. Com as práticas mais atuais na terapia intensiva, como redução do tempo de jejum e melhores prática de ventilação mecânica. Junta-se a isso evidências de menor risco de morte do que inicialmente estimado e risco de malefício com inibidores de bomba de prótons (pneumonia e infecção por
clostridioides difficile
), a tendência atual é de
uso seletivo desta intervenção
. Pacientes em ventilação mecânica invasiva e em jejum são os principais candidatos. Por fim, superada a situação que gera a indicação, não deve-se negligenciar a importância de retirar o medicamento da prescrição.