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Terapia nutricional enteral e parenteral: diferenças, indicações e administração

O suporte nutricional (SN) é definido como um conjunto de procedimentos para manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Este suporte é efetuado por meio da suplementação oral, podendo ser realizada através da Nutrição Enteral (NE) e/ou Nutrição Parenteral (NP). O objetivo é assegurar o fornecimento adequado de nutrientes essenciais para atender às necessidades nutricionais do indivíduo.

O SN abrange uma ampla gama de estratégias, desde a fortificação de alimentos e suplementação oral até a utilização de Nutrição Enteral (NE) e Nutrição Parenteral (NP). Essas abordagens visam nutrir o paciente por vias alternativas, com o objetivo de aumentar a ingestão de calorias provenientes de macronutrientes e/ou micronutrientes.

Essa modalidade terapêutica é regulamentada no Brasil, devendo ser realizada pelas Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional, ao nível hospitalar. É indicada quando há um risco nutricional iminente e na impossibilidade de utilizar a via oral, devido à ingestão alimentar oral insuficiente, que persiste por um período de 3 a 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora na ingestão. Esse suporte deve ser mantido até que o paciente consiga atingir a capacidade de consumir 75% de suas necessidades nutricionais pela via oral.

O suporte nutricional é fundamental para redução da morbimortalidade hospitalar, contribuindo para prevenir e tratar a desnutrição e, concomitantemente, melhorar os desfechos clínicos, reduzindo o tempo de internação.

O uso do SN pode auxiliar na redução da inflamação, na melhora da resposta imunológica e na modulação da resposta metabólica ao trauma. Além disso, pode preparar o paciente para o procedimento cirúrgico e clínico, prevenir e tratar as complicações decorrentes do tratamento e da doença, bem como melhorar a qualidade de vida do paciente.

A escolha de qual suporte nutricional será adotado dependerá de um conjunto de fatores, dentre eles: doença de base, idade, quadro clínico do paciente, avaliação nutricional e risco nutricional, capacidade digestiva-absortiva do trato gastrintestinal, necessidade nutricional, possibilidade de ingestão oral, hábitos alimentares e o custo.

Pode-se optar pela terapia nutricional enteral ou parenteral. Neste artigo, falaremos mais sobre cada uma delas e suas principais diferenças e indicações.

Terapia nutricional enteral

A terapia nutricional enteral (TNE) refere-se à administração da dieta por meio de sonda, destinada a indivíduos incapazes de atender às suas necessidades nutricionais por via oral. Esse método permite a entrega direta da alimentação no estômago ou no intestino delgado, assegurando que o paciente receba os nutrientes necessários para sustentar seu organismo durante o período de recuperação. A TNE pode ser realizada de duas maneiras: através do sistema aberto ou fechado.

O sistema aberto é caracterizado pela manipulação completa e equilibrada do conteúdo nutricional, de acordo com a prescrição do paciente, sendo posteriormente envasado. Geralmente, as dietas enterais no sistema aberto estão disponíveis em formato líquido ou em pó, requerendo preparo antes da ingestão devido ao processo de manipulação realizado pelos nutricionistas para ajustar seus nutrientes.

Já o sistema fechado, envolve o uso de dietas "prontas" para administração ao paciente, eliminando a necessidade de áreas de preparo. Essas dietas são acondicionadas em recipientes completamente herméticos, oferecendo praticidade e evitando a manipulação direta do conteúdo nutricional, o que pode ser benéfico em termos de higiene e conveniência.

As fórmulas são definidas de acordo com vários fatores, desde a sua complexidade até a sua composição. Podem ser classificadas em poliméricas, oligoméricas ou elementares, segundo o grau de hidrólise e absorção dos macronutrientes.

Segundo a RDC n.° 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a TNE pode ser definida de forma mais abrangente como: “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

A terapia nutricional enteral é recomendada quando há a necessidade de utilizá-la por um período mínimo de 5 a 7 dias. Pode ser combinada com a via oral ou a terapia nutricional parenteral (TNP), quando a ingestão isolada não atinge 60% das necessidades calóricas.

Além disso, a TNE oferece benefícios notáveis, como a redução da translocação bacteriana, apoio à manutenção da microbiota intestinal, diminuição dos níveis de citocinas inflamatórias circulantes, custo-benefício superior e menor associação a riscos de complicações em comparação com a TNP.

Terapia nutricional parenteral

A nutrição parenteral, segundo a Portaria 272 da ANVISA, consiste em: “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas".

A nutrição parenteral é recomendada para atender às necessidades nutricionais e metabólicas de pacientes incapazes de fazê-lo por outras vias. A indicação desse tipo de nutrição é especialmente considerada quando o trato gastrointestinal não está funcional. Essa decisão leva em conta fatores como a capacidade absortiva e digestiva, a duração prevista do uso, bem como os riscos e complicações associadas.

Em adultos, as principais indicações para o uso incluem insuficiência intestinal decorrente de doenças ou tratamentos (como doenças inflamatórias intestinais e síndrome do intestino curto), obstrução intestinal grave, fístulas de alto débito ou inatividade do trato gastrointestinal.

As fórmulas têm o propósito de fornecer calorias e nutrientes essenciais. Devido à administração intravenosa, as soluções parenterais são compostas por glicose, emulsão lipídica e aminoácidos, podendo ser enriquecidas com eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, conforme as necessidades específicas do paciente. No entanto, é importante ressaltar que o mesmo fator que possibilita a oferta de nutrientes na NP também representa um risco significativo de complicações: o acesso venoso.

Para garantir que a nutrição parenteral seja eficiente e que os cateteres sejam manipulados corretamente, é extremamente importante que os profissionais de enfermagem estejam familiarizados com os protocolos de cuidado a seguir.

Antes da instalação da nutrição parenteral

  • Garantir que seja instalada pelo profissional enfermeiro, de acordo com a Resolução COFEN 453/2014.
  • Certificar-se do tipo de acesso adequado: periférico para soluções com osmolaridade até 800-900mOsm/L ou central para soluções com osmolaridade superior a 700mOsm/L.
  • Garantir que a bolsa tenha sido recebida dentro do prazo para administração.
  • Manter a bolsa na embalagem plástica até o momento da manipulação.
  • Realizar a aclimatação da bolsa no posto de enfermagem.
  • Inspecionar o local de inserção do cateter para detecção precoce de complicações.

Higiene durante a instalação da nutrição parenteral

  • Limpar a superfície de preparo.
  • Realizar uma higienização adequada das mãos e utilizar a paramentação apropriada.
  • Inspecionar a bolsa antes de prosseguir.
  • Criar um rótulo com as informações do paciente, volume total de infusão, data e hora, taxa de gotejamento prescrita e nome do profissional que instalou.
  • Diluir a solução de acordo com as instruções do fabricante sem danificar a bolsa.
  • Conectar o equipo de forma asséptica e preenchê-lo com a solução parenteral.
  • Lembrar que após aberta, a bolsa tem validade de 24 horas.

Cuidados com o paciente durante a instalação da nutrição parenteral

  • Interromper qualquer infusão em andamento, se houver.
  • Fechar ou clampear a via de infusão.
  • Realizar uma desinfecção cuidadosa da conexão do acesso com álcool.
  • Manter a cadeia asséptica: desconectar o equipo usado.
  • Manter a cadeia asséptica: injetar 20ml de soro fisiológico.
  • Manter a cadeia asséptica: conectar um novo equipo.
  • Desinfetar a bomba de infusão com álcool a 70%, programar e iniciar a infusão.

Complicações associadas ao suporte nutricional

Entre as complicações mais frequentes relacionadas ao suporte nutricional destaca-se a síndrome de realimentação. Essa síndrome é caracterizada pela grave desordem no equilíbrio de eletrólitos e ocorre em indivíduos desnutridos e obesos quando são alimentados após períodos de privação alimentar ou quando apresentam baixas reservas corporais.

Os sintomas podem incluir alterações cardíacas, edema periférico, insuficiência respiratória, encefalopatia e outras disfunções graves. A síndrome geralmente ocorre nos primeiros quatro dias após o início do SN, tem incidência de 14 a 28% e pode ser diagnosticada através da deficiência de tiamina, além de hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia.

Em relação a NP, a síndrome de realimentação também pode estar presente, além de outras alterações metabólicas, como hiperglicemia, anormalidades na função hepática e renal. A hiperglicemia é a complicação mais comum da TNP, sendo que a falta de controle glicêmico tem sido correlacionada a resultados adversos tanto em pacientes críticos quanto não críticos. Uma estratégia viável para lidar com essa questão é iniciar a TNP de forma gradual e monitorar os níveis de glicose de maneira frequente.

O deslocamento do tubo de TNE é outra complicação comum, com taxa de até 13%. As principais causas de deslocamento são a retirada pelo próprio paciente e a exteriorização acidental durante os cuidados gerais.

Ao longo prazo, os cateteres podem ser mal tolerados por pacientes conscientes, gerando desconforto na faringe e se tornando uma fonte de estresse psicológico. A presença do tubo pode ser um sinal visível da doença, causando impacto emocional no paciente. Em situações em que o estado mental do paciente está alterado, há o risco de tentativas de retirada dos tubos de alimentação colocados por via nasal, e, ocasionalmente, os pacientes conseguem fazê-lo, mesmo quando contidos.