Triagem e classificação de risco: atuação do enfermeiro

A classificação de risco é um processo de identificação de pacientes que prioriza os que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, e não com a ordem de chegada ao serviço de urgência e emergência. 

O Sistema de Triagem de Manchester (STM), o mais utilizado no país, é um exemplo de protocolo de classificação de risco. Ele deve ser aplicado diante do adequado treinamento das equipes de saúde e, em especial, o enfermeiro classificador.

Neste artigo, falaremos mais sobre o STM e sobre a importância do processo de classificação de risco.

O Sistema de Triagem de Manchester foi criado na Inglaterra, na década de 90, com o objetivo de promover a hierarquização das urgências nos prontos-socorros. 

Atualmente, é o protocolo mais utilizado no Brasil. Chegou no país apenas em 2008, na tentativa de reduzir as filas em hospitais e as possíveis perdas de pacientes que se encontravam em estados mais graves. 

É regulado pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR), constituído por médicos e enfermeiros, que considera a premissa da necessidade de manutenção do padrão internacional para garantir que o sistema se mantenha seguro.

O protocolo funciona a partir de um código de cinco cores, anexadas às pulseiras de identificação dos pacientes. Dessa forma, os profissionais poderão saber quais os casos que precisam de atenção mais urgentemente e os que podem aguardar até que outros colaboradores cheguem.

Além disso, o STM também criou padrões de checagem de sintomas, verificando, por exemplo, os sinais vitais, a temperatura e a escala de dor e possibilitando um tratamento mais assertivo e mais rápido.

Confira as definições de cada cor e como elas são interpretadas:

O vermelho representa os casos de urgência máxima, com risco de morte. Dessa forma, o paciente não pode aguardar nem mais um minuto até receber o tratamento adequado, sendo prioridade máxima da equipe. Geralmente, a cor vermelha está mais presente em situações de emergência, como acidentes em que existem feridos graves que precisam de atenção imediata. 

O laranja determina casos muito graves, cuja espera de atendimento não pode ser superior a 10 minutos. Dessa forma, a situação do paciente é extremamente grave, também com grandes riscos para sua vida. No entanto, o profissional tem a liberdade de localizar ajuda e chamar outras equipes para atender o caso também. O rápido atendimento é essencial para essas situações, garantindo que o paciente tenha as melhores chances.

Casos classificados como amarelo representam um nível intermediário de gravidade. O tempo de espera por atendimento não pode ser maior do que 60 minutos, indicando uma emergência moderada. Nesse caso, o paciente pode esperar até que outros profissionais venham atendê-lo, mas sua situação não pode ser menosprezada, também apresentando alguns riscos.

A cor verde indica pacientes pouco urgentes, que podem esperar até 120 minutos para receber atendimento. É indicado que sua situação seja tratada o quanto antes, mas não existem riscos muito graves para a vida do paciente.

Por fim, a cor azul indica casos não-graves, que podem aguardar atendimento em até 240 minutos. Trata-se de situações que não oferecem riscos à vida e à saúde, além do encaminhamento para outros centros ser mais fácil. Além disso, caso o problema não seja resolvido no hospital ou clínica, é possível procurar atendimento em outro horário, sem prejudicar a situação.

O protocolo apresenta 55 fluxuogramas para nortear a classificação de risco pelo enfermeiro. A seguir, exemplo do fluxuograma para cefaléia/dor de cabeça.

O implementação do STM tem a finalidade de otimizar os métodos de triagens no atendimento de urgência e emergência. 

Esse métodos podem vir a se tornar falhos se não utilizados e aplicados corretamente por profissionais qualificados, treinados e comprometidos a usá-lo da maneira correta e sensatamente, tanto por parte da instituição quanto de enfermeiros e médicos. 

Por isso, é importante a adaptação do STM de acordo com a realidade da instituição o do momento da aplicação, seja para melhorar a aderência do protocolo ou para atender a real demanda do serviço.

De acordo com a 

:

No âmbito da Equipe de Enfermagem, a classificação de Risco e priorização da assistência é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.

§ 1º Para executar a Classificação de Risco e Priorização da Assistência, o Enfermeiro deverá ter curso de capacitação específico para o Protocolo adotado pela instituição, além de consultório em adequadas condições de ambiente e equipamentos para desenvolvimento da classificação.

§ 2º Para garantir a segurança do paciente e do profissional responsável pela classificação, deverá ser observado o tempo médio de 04 (quatro) minutos por classificação de risco, com limite de até 15 (quinze) classificações por hora.

 O Enfermeiro durante a atividade de Classificação de Risco não deverá exercer outras atividades concomitantemente.

O procedimento a que se refere esta Resolução deve ser executado no contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se as determinações da Resolução Cofen nº 358/2009 e aos princípios da Política Nacional de Humanização do SUS.

Cabe aos Conselhos Regionais de Enfermagem adotar as medidas necessárias para acompanhar a realização do procedimento de que trata esta norma, visando a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos.

Ratifica-se que, para o enfermeiro atuante no acolhimento, é importante a habilidade da escuta qualificada, avaliação e registro completo da queixa principal. 

Além disso, trabalho em equipe, raciocínio crítico, agilidade para tomada de decisões e conhecimento dos sistemas de apoio na rede assistencial são essenciais para o melhor encaminhamento do usuário.

O implementação do STM tem a finalidade de otimizar os métodos de triagens no atendimento de urgência e emergência. 

Esse métodos podem vir a se tornar falhos se não utilizados e aplicados corretamente por profissionais qualificados, treinados e comprometidos a usá-lo da maneira correta e sensata, tanto por parte da instituição quanto de enfermeiros e médicos. 

Por isso, é importante a adaptação do STM de acordo com a realidade da instituição o do momento da aplicação, seja para melhorar a aderência do protocolo ou para atender a real demanda do serviço.

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