Alergia alimentar em Pediatria: identificação, manejo e estratégias de prevenção
A alergia alimentar é definida como uma doença consequente a uma resposta imunológica anômala, que ocorre após a ingestão e/ou contato com determinado(s) alimento(s.) Representa um capítulo à parte entre as reações adversas a alimentos.
Em geral, a alergia alimentar inicia precocemente na vida com manifestações clínicas variadas na dependência do mecanismo imunológico envolvido. É mais comum em crianças, e a sua prevalência parece ter aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. A anafilaxia é a forma mais grave de alergia alimentar mediada por IgE. Estima-se que a prevalência da alergia alimentar seja aproximadamente de 6% em menores de três anos, e de 3,5% em adultos.
Tipos de alergia alimentar
Qualquer alimento pode servir como alérgeno alimentar, mas ovo, leite, amendoim, nozes, peixe, soja e trigo são responsáveis por 90% das alergias alimentares durante a infância. Menos de 10% dos casos persistem até a vida adulta.
Entre os adultos, os alimentos causadores de alergia mais identificados são: amendoim, castanhas, peixe e frutos do mar. As reações adversas aos aditivos alimentares são raras (abaixo de 1%). Os aditivos mais implicados em reações adversas são os sulfitos, o glutamato monossódico, a tartrazina e o vermelho carmin.
As manifestações clínicas das alergias a alimentos dependem do mecanismo da alergia. As manifestações de alergias IgE mediadas tipicamente ocorrem minutos após a ingestão. Por outro lado, as reações não- mediadas por IgE podem levar horas ou até dias após a ingestão para se manifestarem.
A hipersensibilidade não mediada por IgE parece ser causada por resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por células), e nela a resposta clínica pode ocorrer de várias horas até dias após a ingestão do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contribuir em várias reações aos alimentos, como nas enterocolites e nas enteropatias induzidas por proteínas alimentares.
Manifestações divididas por sistemas
Cutâneas
São as mais descritas, na maior parte das vezes em reações IgE mediadas. A urticária e o angioedema podem estar presentes em cerca de 20% dos casos de alergia aguda e 8% dos casos de alergia crônica. Está presente ainda em cerca de 90% das reações anafiláticas, quando vem acompanhada de sintomas de outros aparelhos (gastrointestinal, respiratório ou circulatório). A dermatite atópica é uma das manifestações mais controversas de alergia alimentar pela dificuldade do estabelecimento de causalidade entre ingestão do alimento e piora das lesões e pela complexidade da fisiopatologia da doença, mas pode estar envolvida em alergia alimentar em cerca de 30% dos casos, sobretudo casos graves de início precoce.
Gastro-intestinais
As alergias alimentares gastrointestinais são frequentemente a primeira forma de alergia que afeta bebês e crianças pequenas e, geralmente, se manifestam como irritabilidade, vômito, diarreia e baixo ganho de peso. Os testes de alergia padrão in-vitro ou cutâneos têm pouco valor diagnóstico, pois a maior parte delas é de hipersensibilidades mediadas por células sem envolvimento de IgE ou mistas. Podem se apresentar de formas diversas, com síndromes específicas como:
- Síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES):normalmente manifesta-se como irritabilidade, vômitos intermitentes, diarreia prolongada que pode resultar em desidratação. O vômito geralmente ocorre 1 a 4 horas após a alimentação, e a exposição continuada pode resultar em distensão abdominal, diarreia com sangue, anemia e desnutrição a longo prazo. A hipotensão ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes após a ingestão do alérgeno e pode inicialmente se apresentar com sintomas graves e quadro semelhante a sepse.
- Proctocolite alérgica induzida por proteínas alimentares:se apresenta no primeiro mês de vida como fezes com sangue em bebês saudáveis. Aproximadamente 60% dos casos ocorrem entre crianças amamentadas ao seio, com o restante entre bebês alimentados com leite de vaca ou soja. A perda de sangue é tipicamente modesta, mas pode ocasionalmente produzir anemia.
- Enteropatia induzida por proteínas alimentares (FPE):manifesta-se frequentemente nos primeiros meses de vida como diarreia, muitas vezes com esteatorreia e baixo peso ganho. Os sintomas incluem diarreia prolongada, vômitos em até 65% dos casos, atraso no crescimento, distensão abdominal, saciedade precoce, e má absorção. Anemia, edema e hipoproteinemia ocorrem ocasionalmente.
- Esofagite eosinofílica (EoE):pode aparecer desde a infância até adolescência. Em crianças jovens, a EoE é principalmente mediada por células e se manifesta como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), êmese intermitente, recusa alimentar, dor abdominal, disfagia, irritabilidade, distúrbios do sono e insuficiência para responder aos medicamentos convencionais para DRGE. O diagnóstico é confirmado quando 15 eosinófilos por campo são vistos na biópsia esofágica após tratamento com inibidores da bomba de prótons. A gastroenterite eosinofílica ocorre em qualquer idade e causa sintomas semelhantes aos da EoE, como perda de peso ou falta de crescimento, sendo ambos marcas registradas desse transtorno. Mais de 50% dos pacientes com esta doença são atópicos, no entanto, reações mediadas por IgE induzidas por alimentos foram implicadas apenas em uma minoria de pacientes. Edema generalizado secundário à hipoalbuminemia pode ocorrer em alguns bebês com acentuada enteropatia perdedora de proteína.
- Síndrome de alergia oral:é uma hipersensibilidade mediada por IgE que ocorre em muitas crianças mais velhas. Os sintomas são geralmente confinados à orofaringe e consiste no início rápido de prurido oral; formigamento e angioedema dos lábios, língua, palato e garganta; e, ocasionalmente, há sensação de prurido nos ouvidos e aperto na garganta. Os sintomas geralmente duram pouco e são causados por ativação local de mastócitos após contato com frutas cruas frescas e proteínas vegetais que reagem cruzadamente.
- Alergia gastrointestinal aguda:geralmente, se manifesta como dor abdominal aguda, vômito ou diarreia que acompanha reações alérgicas mediadas por IgE, podendo ou não manifestar sintomas em outros órgãos-alvo.
Respiratórios
As alergias alimentares respiratórias são incomuns como sintomas isolados. Embora muitos pais acreditam que a congestão nasal em bebês costuma ser causada por alergia ao leite, estudos mostram que não é esse o caso.
- Rinoconjuntivite induzida por alimentos:geralmente, acompanham os sintomas alérgicos em outros órgãos-alvo, como a pele, e consistem em rinite alérgica típica (prurido e lacrimejamento periocular, congestão nasal e prurido, espirros, rinorreia).
- Sibilância:ocorre em aproximadamente 25% dos casos mediados por IgE, mas apenas 10% dos pacientes asmáticos apresentam sintomas respiratórios induzidos por alimentos.
Anafilaxia
Anafilaxia é definida como uma reação alérgica grave e multissistêmica que tem início rápido e é potencialmente fatal. Além do rápido início de sintomas cutâneos, respiratórios, e sintomas gastrointestinais, os pacientes podem demonstrar sintomas cardiovasculares, incluindo hipotensão, colapso vascular e arritmias cardíacas, que são presumivelmente causadas pela liberação maciça de mediadores de mastócitos.
A anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos ocorre com mais frequência entre atletas adolescentes.
Um resumo das manifestações por sistemas pode ser visualizado na tabela abaixo
Diagnóstico e avaliação
Um histórico médico completo é necessário para determinar se a sintomatologia representa uma reação alimentar adversa, se é uma intolerância ou uma reação alérgica alimentar. Se for a última, é provável que seja uma resposta mediada por IgE ou mediada por células.
Testes cutâneos e testes laboratoriais in vitro são úteis para demonstrar a sensibilização via IgE com presença de anticorpos IgE específicos para alimentos suspeitos. Um resultado negativo de teste cutâneo exclui virtualmente uma forma de doença mediada por IgE.
Por outro lado, a maioria das crianças com respostas positivas ao teste cutâneo a um alimento não apresentam sintomas quando o alimento é ingerido, portanto, testes mais definitivos, como testes quantitativos de IgE, associados à história clínica e teste de provocação oral (TPO), são frequentemente necessários para estabelecer um diagnóstico de alergia alimentar.
Não há evidências que suportem a dieta restritiva para crianças com teste positivo para IgE específico para um alimento na ausência de um histórico claro de reatividade a um ele. Estes testes devem ser realizados por alergistas experientes devido às exigências específicas de estabilidade para os reatores e diferentes valores de interpretação para IgEs específicas, que diferem de acordo com o tipo de paciente.
Não existem estudos laboratoriais que ajudem a identificar os alimentos responsáveis pelas reações mediadas por células. Consequentemente, dietas de eliminação seguidas TPO são a única forma de estabelecer o diagnóstico.
Alergistas experientes em lidar com reações alérgicas alimentares e capazes de tratar a anafilaxia devem realizar os TPOS. Antes de ser iniciado, o alimento suspeito deve ser eliminado da dieta por 10-14 dias para alergia alimentar mediada por IgE e até 8 semanas para alguns distúrbios mediados por células, como EoE.
Algumas crianças com alergia a proteína do leite de vaca mediada por células não toleram fórmulas hidrolisadas e devem receber fórmulas derivadas de aminoácidos. Se os sintomas permanecerem inalterados apesar das dietas de eliminação apropriadas, é improvável que a alergia alimentar seja responsável pelo transtorno da criança.
O hemograma, embora não seja exame diagnóstico para alergia alimentar, auxilia na detecção de complicações a ela associadas, como a anemia. Na alergia alimentar, pode ocorrer deficiência de ferro em função de perdas fecais ou de má absorção secundária à lesão do intestino delgado, ou da inflamação sistêmica. Nos casos de doenças gastrintestinais (esofagite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, proctocolite eosinofílica), a eosinofilia é encontrada em parcela expressiva dos casos, podendo auxiliar no diagnóstico.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes atualmente é feita pelo método específico para hemoglobina humana. Contribui quando há dúvida pela anamnese se realmente a perda referida é de sangue. Por outro lado, isoladamente não tem valor no diagnóstico de alergia alimentar.
A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal, muito empregada no passado, tem valor apenas nas alergias gastrintestinais associadas à síndrome de enteropatia perdedora de proteínas. Sua utilização isolada não tem valor definido, tanto para diagnosticar como para descartar alergia alimentar.
Tanto a endoscopia alta como a colonoscopia atualmente podem ser indicadas para o diagnóstico diferencial de alergia alimentar em alguns pacientes, mas estes exames apenas devem ser indicados por gastroenterologistas, pois são exames invasivos.
Na ausência de resposta à dieta de exclusão em um paciente sintomático, com o intuito de excluir outra doença, pode ser necessária a endoscopia. O paciente que faz exclusão das proteínas alergênicas, e que não responde ou não melhora, deve ser encaminhado a um gastroenterologista pela suspeita de que possa haver alguma outra doença e para fazer procedimentos endoscópicos.
Manejo e tratamento
A identificação e eliminação adequadas de alimentos responsáveis pelas reações de hipersensibilidade são os únicos tratamentos validados para alergias alimentares. Como muitas alergias alimentares melhoram com o tempo, as crianças devem ser avaliadas periodicamente por um alergista para determinar se eles ainda apresentam reatividade ao alimento.
A imunoterapia oral com alimentos processados a altas temperaturas, e mesmo alimentos in natura, deve ser restrita a casos bem selecionados e em ambiente e com pessoal preparado para o atendimento de reações sistêmicas graves.
Os pacientes, seus responsáveis ou ambos devem ser educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a exclusão do alérgeno alimentar (p. ex: leitura de rótulos), evitar situações de risco (p. ex: alimentação em aniversários, festas e buffets), reconhecer os sintomas e instituir o tratamento precoce de possíveis reações anafiláticas.
Estratégias farmacológicas
Com relação ao tratamento medicamentoso, várias drogas podem fornecer alívio para certas manifestações da alergia alimentar. Os anti-histamínicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da síndrome da alergia oral e os sintomas cutâneos decorrentes de reações mediadas pela IgE, porém não são capazes de bloquear as manifestações sistêmicas mais graves ou sintomas causados por alergia não mediada por IgE. Não é correto afirmar que o uso de anti-histamínicos pode prevenir o aparecimento de reações sistêmicas em pacientes sabidamente anafiláticos àquele alimento.
Os corticosteroides sistêmicos são geralmente eficazes no tratamento das doenças crônicas IgE mediadas ou mistas (p. ex. dermatite atópica e
asma
), ou das doenças gastrintestinais não IgE mediadas graves (p. ex. esofagite ou gastrenterite eosinofílica alérgica e enteropatia induzida pela dieta). O emprego de corticosteroide oral por curto prazo pode ser utilizado para reverter os sintomas inflamatórios graves, contudo, seu uso prolongado está contraindicado, tendo em vista os importantes efeitos adversos que ocasiona.
O tratamento da esofagite eosinofílica (EoE) tem se baseado em inibidores de bomba de prótons (IBP), dieta de exclusão dos alimentos envolvidos e no uso de corticosteroides tópicos, administrado através de aerossóis dosimetrados em vários grupos de pacientes pediátricos e adultos, mas deve-se enfatizar o aparecimento de candidíase esofagiana em cerca de 10% destes pacientes, que deve ser prontamente tratada.
As diretrizes atuais para EoE apresentam vários esquemas de exclusão alimentar e o uso de medicamentos, incluindo terapêutica com anticorpos monoclonais em casos selecionados.
Estudos mostram a pouca utilidade e falta de evidências para o uso de cromoglicato de sódio, dos antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos e mesmo a anti-IgE no tratamento da esofagite ou gastrenterite eosinofílica.
No caso das doenças mediadas por IgE, para as manifestações clínicas que envolvam órgãos que não o trato gastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo empregado quando outros alérgenos que não os alimentares desencadeiam os sintomas. Assim, por exemplo, asma, urticária, dermatite atópica e rinite devem ser tratadas como de rotina.
Prebióticos e probióticos carecem de evidências como produtos para prevenção ou tratamento de alergia alimentar. A administração de probióticos para prevenção ou tratamento de doenças alérgicas tem resultados conflitantes.
Caso o paciente apresente sintomas de anafilaxia, deve ser prontamente atendido em serviço de emergência para que o tratamento seja instituído.
Prevenção de alergias alimentares
Poucas são as evidências a respeito de intervenções que possam minimizar o aparecimento das doenças alérgicas. A única medida que pode, de fato, diminuir esta chance é a amamentação exclusiva com leite materno até os seis meses. O aleitamento materno exclusivo, sem a introdução de leite de vaca, de fórmulas infantis à base de leite de vaca e de alimentos complementares até os seis meses, tem sido ressaltado como eficaz na prevenção do aparecimento de sintomas alérgicos.
Restrições alimentares impostas à gestante devem ser desencorajadas. A eliminação empírica de potenciais alérgenos alimentares foi associada à perda ponderal pelo feto, e não apresentou papel preventivo no aparecimento de dermatite atópica aos 18 meses, ou na sensibilização a alérgenos alimentares no primeiro, segundo ou sétimo anos de vida. A exclusão de determinado alimento da dieta da nutriz deve ser considerada apenas se houver manifestação de sintomas pelo lactente em aleitamento natural. As fórmulas de soja não devem ser recomendadas para a prevenção de alergias.
Havia a compreensão de que a introdução precoce, após o período recomendado de aleitamento materno, de ovo, amendoim, castanhas, peixe e frutos do mar poderia ser fator de risco e induzir o desenvolvimento de alergia alimentar. Contudo, na atualidade, a noção é oposta, hoje entende-se que a exclusão por tempo prolongado de alimentos com potencial alergênico pode ser fator de risco, porque a indução da tolerância oral poderia ser alcançada por outras rotas de exposição, particularmente através da pele, em especial quando inflamada em pacientes com dermatite atópica.
A maior diversidade de alimentos na infância pode ter efeito protetor sobre a sensibilização alimentar, bem como prevenir a alergia alimentar clínica mais tarde na infância.
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