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Ansiedade da separação: diagnóstico e manejo

A ansiedade de separação é um fenômeno comum no desenvolvimento infantil e, em muitos casos, faz parte de um processo natural.  

No entanto, quando se torna intensa e persistente, pode caracterizar o Transtorno de Ansiedade de Separação (TAS), uma condição com implicações emocionais para a criança e sua família.  

Definição : o que é ansiedade de separação? 

Ansiedade de separação refere-se ao medo ou desconforto intenso que uma criança experimenta quando se separa dos cuidadores ou de figuras de apego. Pode se manifestar em diferentes idades, desde a infância até a idade adulta, podendo incluir sintomas como medo intenso de perder a figura de apego, recusa em ir à escola, pesadelos relacionados à separação e queixas físicas, como dores de cabeça ou dores abdominais.  

Enquanto uma resposta moderada à separação é comum em crianças pequenas, quando a ansiedade interfere significativamente nas atividades diárias e no desenvolvimento, ela pode indicar um transtorno: o Transtorno de Ansiedade de Separação (TAS). Em adultos, a ansiedade de separação pode se manifestar como uma preocupação excessiva com a segurança de entes queridos e dificuldade em ficar sozinho. 

O TAS pode trazer um impacto emocional importante, tanto para a criança quanto para seus familiares. Como mencionado, crianças com esse quadro podem apresentar sintomas psíquicos, como recusa escolar, e até sintomas físicos, como dores abdominais e cefaleias. Para os cuidadores, lidar com uma criança que sofre de ansiedade de separação pode gerar sentimento de culpa, frustração e exaustão emocional. A interação desses fatores pode gerar um ciclo de ansiedade e estresse, intensificando o quadro da criança. 

Estudos neurobiológicos indicam que a ansiedade de separação está associada a uma maior reatividade e volume da amígdala, sugerindo um envolvimento emocional mais intenso em indivíduos com essa condição.   

Além disso, há evidências de que a ansiedade de separação pode estar relacionada a disfunções na interação cortico-límbica e a um processamento cognitivo enviesado. Há também uma base genética significativa, com uma hereditariedade estimada em cerca de 43%. Variantes em genes como o receptor de ocitocina, transportador de serotonina e receptor de dopamina D4 têm sido associadas à condição. A disfunção do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e a hipersensibilidade ao dióxido de carbono são fenótipos intermediários compartilhados entre a ansiedade de separação e o transtorno do pânico. 

Em resumo, a ansiedade de separação é uma condição complexa que envolve fatores genéticos, neurobiológicos e psicossociais 

Diagnóstico de ansiedade de separação
 

Sintomas e sinais clínicos
 

Os sinais clínicos de ansiedade de separação incluem o medo exagerado de ficar longe dos pais, preocupação excessiva com o bem-estar dos cuidadores e resistência intensa a ir à escola ou a outras atividades que envolvam separação. Sintomas físicos, como dores de cabeça e náuseas, são comuns em crianças ansiosas. Além disso, as crianças podem ter dificuldade em dormir sozinhas ou em ficar em ambientes onde se sintam afastadas de seus cuidadores. 

A ansiedade de separação é uma fase normal do desenvolvimento, especialmente entre 8 meses e 3 anos de idade. No entanto, quando a intensidade da ansiedade interfere de forma significativa na rotina e na qualidade de vida da criança e de sua família, pode ser considerado patológico.  

A persistência dos sintomas por mais de quatro semanas e sua gravidade são fatores essenciais para diferenciar entre ansiedade normal e o TAS.
 

Critérios diagnósticos segundo DSM-5
 

O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Separação (TAS) é baseado nos critérios estabelecidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5).  

Os critérios diagnósticos do DSM-5 para o TAS incluem: 

1. Ansiedade excessiva e inadequada para o nível de desenvolvimento em relação à separação de figuras de apego, manifestada por pelo menos três dos seguintes sintomas: 

  • Sofrimento excessivo e recorrente quando ocorre ou é antecipada a separação de casa ou de figuras de apego. 
  • Preocupação excessiva e persistente sobre a perda de figuras de apego ou sobre possíveis danos a elas. 
  • Preocupação excessiva e persistente sobre eventos adversos que possam causar separação de uma figura de apego (por exemplo, se perder, ser sequestrado, ter um acidente). 
  • Relutância ou recusa persistente em sair de casa, ir à escola, ao trabalho ou a outros lugares por medo da separação. 
  • Medo excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem figuras de apego em casa ou em outros ambientes. 
  • Relutância ou recusa persistente em dormir fora de casa ou dormir sem estar perto de uma figura de apego. 
  • Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação. 
  • Queixas repetidas de sintomas físicos (como dores de cabeça, dores de estômago, náuseas ou vômitos) quando ocorre ou é antecipada a separação de figuras de apego. 

2. A duração dos sintomas é de pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes e tipicamente seis meses ou mais em adultos. 

3. O transtorno causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, ocupacional ou em outras áreas importantes. 

4. O transtorno não é melhor explicado por outro transtorno mental, como Transtorno do Espectro Autista, Esquizofrenia ou outros Transtornos Psicóticos, Agorafobia, Transtorno de Ansiedade Generalizada, ou Transtorno de Ansiedade Social. 

A inclusão do TAS no capítulo de transtornos de ansiedade do DSM-5, sem a restrição de idade de início, reflete a evidência de que o TAS pode persistir ou ter início na idade adulta, com uma prevalência significativa e impacto funcional considerável. 

Manejo clínico e terapêutico
 

O tratamento da ansiedade de separação pode incluir intervenções psicoterapêuticas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que tem demonstrado eficácia em reduzir os sintomas.  A psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) é a abordagem de primeira linha no tratamento do TAS.  

A TCC auxilia a criança a identificar e modificar padrões de pensamento distorcidos e a desenvolver estratégias de enfrentamento. Além disso, a terapia familiar pode ser benéfica para envolver os pais no processo terapêutico, ajudando-os a reforçar comportamentos saudáveis em casa.  

Em casos resistentes ao tratamento, abordagens focadas no apego, como a psicoterapia psicodinâmica focada no pânico (PFPP-XR), podem ser benéficas.  

Embora o tratamento psicoterapêutico seja a primeira escolha, em casos moderados a graves, o uso de medicação pode ser necessário. A farmacoterapia pode ser considerada, especialmente em casos graves ou quando há comorbidades.  

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são os fármacos mais estudados e recomendados para o manejo do TAS. A indicação de medicação deve ser feita com cautela, levando em conta a severidade dos sintomas e o impacto na qualidade de vida da criança. 

Técnicas de manejo para os cuidadores
 

É importante que os pais e os cuidadores recebam orientação adequada sobre como lidar com as manifestações de ansiedade da criança. Fatores como a manutenção de uma rotina consistente, evitar reforçar comportamentos ansiosos e incentivar a independência gradualmente são estratégias eficazes.  

Devem ser educados quanto à necessidade de não ceder à ansiedade excessiva da criança, sem agir, entretanto, de maneira desrespeitosa, o sofrimento da criança deve ser validado, apontando sempre para o fato de que a família não vai abandoná-la e retornará.  

Um dos maiores desafios é equilibrar a oferta de conforto e o estímulo à autonomia. Os pais precisam ser apoiados no desenvolvimento de uma postura empática, porém firme, que ajude a criança a enfrentar seus medos. Para isso, muitas vezes também vão necessitar de apoio psicológico. Quadros de rotina, evitar atrasos ao buscar na escola, por exemplo, são maneiras de sinalizar a criança sobre como será seu dia e evitar que o reforço dos seus medos. 

Ferramentas práticas para enfrentar a ansiedade da criança
 

Estratégias práticas, como a criação de “rotinas de separação” com despedidas curtas e consistentes, podem ajudar a reduzir a ansiedade. Utilizar reforço positivo para pequenos avanços e incentivar a exposição gradual às situações temidas também são ferramentas eficazes.  

Posturas ríspidas de exposição abrupta e sem acolhimento podem gerar mais estresse e dificultar o tratamento e piorar a ansiedade a longo prazo, ainda que momentaneamente pareçam “resolver” o problema. A criança deve ser estimulada a continuar suas atividades diárias, com firmeza, mas sem desrespeito, com acolhimento e paciência. Crianças tendem a espelhar o comportamento dos cuidadores, então se percebem neles ansiedade ao se separar, tenderão a assumir a mesma postura. 

Planos específicos para o manejo da ansiedade na escola, como a reentrada escolar graduada com recompensas contingentes, podem ser incorporados em planos educacionais individualizados. 

A prevenção da ansiedade de separação inclui o desenvolvimento de vínculos de apego seguros e a promoção de ambientes de apoio desde a infância. Educadores, pediatras e psicólogos devem trabalhar de maneira integrada para fortalecer as competências emocionais da criança. 

Conclusão
 

O Transtorno de Ansiedade de Separação é uma condição com forte impacto emocional para a criança e seus familiares. O reconhecimento precoce e o manejo adequado, com foco em intervenções psicoterapêuticas e, quando necessário, farmacológicas, auxilia no prognóstico mais favorável.  

O envolvimento ativo dos pais e a educação contínua são componentes importantes para ajudar a criança a superar seus medos e desenvolver confiança em sua autonomia. 

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