TDAH em crianças: fatores de risco, diagnóstico e tratamento
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma condição comum caracterizada por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Assim como outros transtornos psiquiátricos, representa uma construção em evolução que foi refinada e desenvolvida nas últimas décadas, em resposta a pesquisas sobre sua natureza e estrutura clínica.
A apresentação clínica e o curso do transtorno foram amplamente caracterizados. Tratamentos eficazes baseados em medicamentos estão disponíveis e são amplamente utilizados, muitas vezes junto com abordagens psicossociais complementares. Entretanto, sua eficácia tem sido questionada porque eles podem não atender às necessidades clínicas mais amplas de muitos indivíduos com TDAH, especialmente em longo prazo.
O TDAH é, com frequência, uma condição seriamente prejudicial e predominantemente persistente. O transtorno é influenciado principalmente por fatores genéticos, mas os fatores ambientais também desempenham um papel, muitos dos quais permanecem desconhecidos.
Fatores de risco
O TDAH está fortemente associado a uma herança poligênica. Estudos com gêmeos e famílias revelaram que os mesmos fatores genéticos influenciam tanto o transtorno de TDAH quanto níveis mais baixos de sintomas de TDAH na população em geral.
Além disso, fatores genéticos compartilhados explicam parcialmente a co-ocorrência do TDAH com outros transtornos psiquiátricos, incluindo ansiedade, depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de conduta, transtornos do espectro do autismo e transtornos por uso de substâncias, bem como algumas condições somáticas.
No entanto, uma grande limitação desses estudos genéticos é que a maioria das amostras analisadas é predominantemente de ascendência europeia. Ainda assim o escore poligênico atual para o TDAH não é suficientemente preciso para ser usado no diagnóstico.
Na maioria dos casos, os fatores de risco ambientais para o TDAH são mais difíceis de medir e suas associações com o transtorno podem refletir a influência de uma terceira variável não medida. Embora existam fortes evidências de que fatores como lesão cerebral traumática e privação emocional e nutricional extrema no início da vida possam causar TDAH, muitos outros eventos ambientais também estão associados a ele. A maioria desses eventos ou complicações ocorre durante a gravidez, o parto ou logo após o nascimento, como baixo peso ao nascer, hipóxia perinatal e idade paterna avançada, embora todos apresentem taxas de risco relativamente baixas para o TDAH. A interpretação dessas baixas proporções de risco é complicada, pois os baixos níveis de risco podem ser influenciados por fatores de confusão.
O status socioeconômico (SES) é um bom exemplo da dificuldade de interpretar os correlatos ambientais do TDAH. Crianças em famílias de baixo SES têm duas vezes mais chances de ter TDAH do que seus pares em famílias de SES alto, e as pessoas com TDAH podem ter baixa escolaridade, mas isso não é uma regra, são fatores difíceis de mensurar.
Leia mais:Conceitos fundamentais para avaliação de indivíduos com risco de estarem dentro do espectro autista
Diagnóstico
O diagnóstico de TDAH deve ser baseado em uma entrevista com os pais e/ou o paciente. Nenhuma medida biológica do TDAH mostra sensibilidade e especificidade suficientes para servir como teste diagnóstico autônomo.
Listas de verificação de sintomas são úteis para triagem, mas levam a muitos diagnósticos falso-positivos quando usados isoladamente, afinal, não avaliam o comprometimento, a idade de início e a abrangência. Dessa forma, essas listas de verificação devem ser evitadas como ferramentas para o diagnóstico de TDAH.
Um exame neurológico criterioso é necessário para afastar outras possíveis causas orgânicas envolvidas na alteração de comportamento.
Os médicos devem seguir os critérios mais recentes do DSM (DSM-5-TR) ou da CID (CID-11) para o diagnóstico de TDAH.
O DSM-5 exige pelo menos seis sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade em crianças (cinco sintomas prejudiciais para o diagnóstico em pessoas com 17 anos ou mais), que ocorrem em vários ambientes (por exemplo, em casa, no local de trabalho e na escola). Alguns sintomas prejudiciais devem estar presentes por 6 meses e ter começado antes dos 12 anos de idade.
O diagnóstico inicial de TDAH em adultos é possível se alguns sintomas prejudiciais surgiram antes dos 12 anos de idade. Para o diagnóstico em adultos e crianças, os sintomas devem causar prejuízo clinicamente significativo e não ser melhor explicados por outra condição.
Os sintomas também devem ser mais graves do que o esperado, considerando o nível de desenvolvimento da criança. Embora não faça parte dos sintomas centrais, a autorregulação emocional deficiente é comum no TDAH e causa deficiências clinicamente significativas.
Critérios do DSM V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5 Edition)
- Desatenção: 6 ou mais dos sintomas seguintes, por mais de 6 meses
- Frequentemente não consegue prestar muita atenção aos detalhes ou comete erros descuidados nos trabalhos escolares, no trabalho ou em outras atividades.
- Com frequência, tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
- Muitas vezes, parece não escutar quando se fala diretamente com ele.
- Frequentemente, não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, as tarefas domésticas ou deveres no local de trabalho (por exemplo, perde o foco ou é desviado).
- Muitas vezes, tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
- Muitas vezes evita, não gosta ou reluta em realizar tarefas que exigem esforço mental por um longo período de tempo (como trabalhos escolares ou deveres de casa).
- Com frequência, perde objetos necessários para tarefas e atividades (por exemplo, materiais escolares, lápis livros, ferramentas, carteiras, chaves, papéis, óculos e telefones celulares).
- Muitas vezes, se distrai facilmente.
- Hiperatividade e impulsividade: 6 ou mais dos sintomas seguintes, por mais de 6 meses
- Frequentemente, se inquieta ou bate as mãos ou os pés, ou se contorce no assento.
- Frequentemente, sai do assento em situações em que se espera que permaneça sentado.
- Muitas vezes corre ou sobe em situações em que isso não é apropriado (adolescentes ou adultos podem estar limitados à sensação de inquietação).
- Muitas vezes não consegue brincar ou participar de atividades de lazer com tranquilidade.
- Está sempre “em movimento” ou agindo como se fosse “movido por um motor”.
- Fala excessivamente com frequência.
- Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída.
- Muitas vezes tem dificuldade para esperar sua vez.
- Frequentemente interrompe ou se intromete em outras pessoas (por exemplo, em conversas ou jogos.
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância).
Exames complementares
Serão necessários exames complementares a fim de excluir causas orgânicas e outros quadros neuropsiquiátricos. Sobretudo em casos de pacientes com sintomas progressivos e outras alterações de exame neurológico. Estes podem precisar de exames de imagem e laboratoriais.
Tratamento
O tratamento do TDAH em crianças geralmente envolve uma abordagem multimodal que combina intervenções comportamentais, educacionais e, em alguns casos, tratamento medicamentoso. Para muitas crianças com TDAH, os medicamentos estimulantes, como o metilfenidato e as anfetaminas, têm sido amplamente utilizados como tratamento de primeira linha.
Tendo em vista que parte da evolução e amadurecimento infantil envolve a forma com que o indivíduo recebe e responde a estímulos do ambiente, o âmbito psicológico deve ser um dos focos para um bom desenvolvimento geral apesar do transtorno.
Na infância, essa forma de terapia é voltada para fatores que afetam o cotidiano da criança de forma negativa, aproveitando os diversos elementos lúdicos próprios do universo dessa faixa etária, com objetivo de auxiliar o paciente a lidar com esses fatores.
A linha de terapia cognitivo-comportamental (TCC) é amplamente aplicada para auxiliar crianças diagnosticadas com TDAH, uma vez que sua atuação utiliza como técnica a autoinstrução, o registro de pensamentos disfuncionais, a solução de problemas, o automonitoramento, a autoavaliação e o planejamento e elaboração de um cronograma de atividades.
O método TCC, junto da farmacoterapia, tem como efeito a melhoria e estabilização dos sintomas basais do TDAH nas crianças ao longo de seu crescimento e desenvolvimento.
A literatura aponta que a classe mais utilizada e com melhores resultados para a maioria dos pacientes são os fármacos estimulantes, como o metilfenidato e a lis-dexanfetamina. O alvo central destes estimulantes é reduzir os principais sintomas manifestados no transtorno: a falta de atenção, a impulsividade e a hiperatividade.
No Brasil, estão aprovados pela ANVISA os seguintes medicamentos para TDAH:
- VENVANSE® (lis-dexanfetamina)
- RITALINA® (metilfenidato de ação curta)
- RITALINA LA® (metilfenidato de ação prolongada)
- STRATTERA® (atomoxetina).
Em consensos de especialistas, os medicamentos recomendados de primeira escolha são os estimulantes (lisdexanfetamina e metilfenidato de ação curta e prolongada), como segunda escolha a atomoxetina, e terceira escolha a bupropiona, os antidepressivos tricíclicos (imipramina, nortriptilina), a clonidina (agonista alfa) e a modafinila.
O metilfenidato é conhecido como padrão ouro para o tratamento do TDAH na infância, com a finalidade de melhorar os sintomas centrais e o desempenho escolar quando usado isoladamente ou associado a tratamento psicológico ou comportamental.
Acredita-se que seu mecanismo de ação inibe transportadores de dopamina e norepinefrina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica e produzindo efeito excitatório no SNC. Os efeitos esperados durante o tratamento do TDAH com esse medicamento são o aumento da atenção e diminuição da inquietação em crianças hiperativas.
O uso de metilfenidato não é recomendado em crianças menores de seis anos de idade, pois não são estabelecidos os critérios de segurança e efetividade para essa faixa etária.
É importante notar que o tratamento medicamentoso do TDAH em crianças deve ser individualizado e supervisionado por um médico experiente, que levará em consideração a gravidade dos sintomas, a idade da criança, a presença de condições médicas coexistentes e outros fatores relevantes.
Além disso, o uso de medicamentos estimulantes pode estar associado a efeitos colaterais, como perda de apetite, insônia e irritabilidade, que devem ser monitorados de perto durante o tratamento.
Gostou desse conteúdo e quer se tornar um especialista em TDAH?
Conheça a pós-graduação em
TDAH: Avaliação e Intervenção
da Pós Artmed!
Aprofunde-se no conhecimento mais recente, baseado em evidências, sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). O curso é coordenado por um dos maiores pesquisadores da área:
Luis Augusto Rohde
.
Compreenda o impacto do TDAH no indivíduo, na família e na sociedade, e desenvolva as habilidades necessárias para abordar pessoas com TDAH de maneira eficaz.
Conheça mais!