Coinfecção HIV e tuberculose: diagnóstico e manejo
A tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde pública mundial. Estima-se que em 2019, no mundo, cerca de dez milhões de pessoas desenvolveram TB e 1,2 milhão morreram devido à doença. Quando associada ao HIV, a tuberculose é a principal causa infecciosa de morte em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), sendo a chance de evolução para forma ativa da tuberculose nessa população de 16 a 27 vezes maior que na população geral.
A associação TB-HIV eleva a probabilidade de morte pois na situação de coinfecção ocorrem modificações mútuas na evolução de cada infecção e, consequentemente, nas doenças resultantes, desencadeando complicações do quadro clínico, respostas diferenciadas às terapias medicamentosas e prognósticos incertos ou desfavoráveis.
Desse modo:
TODAS AS PESSOAS COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE TUBERCULOSE DEVEM TER O DIAGNÓSTICO DE HIV PESQUISADOETODAS AS PESSOAS COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE HIV DEVEM TER O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PESQUISADO, INCLUINDO INFECÇÃO LATENTE POR TUBERCULOSE (ILTB)
A infecção pelo HIV aumenta o risco de desenvolver TB ativa em pessoas com TB latente, sendo este o principal fator de risco para a tuberculose. A prova tuberculínica (PT) é crucial para o diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) e também serve como marcador de risco para a progressão para TB ativa. Portanto, a PT deve ser realizada em todas as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), mesmo que assintomáticas.
Diagnóstico de Tuberculose ativa em PVHIV em uso REGULAR da TARV
Todos os pacientes devem ser avaliados para afastar a possibilidade de tuberculose ativa em todos os contatos com o serviço de saúde, por meio da investigação dos 4 sintomas prioritários:
- Tosse (independentemente da duração)
- Febre
- Emagrecimento
- Sudorese noturna
Na presença de qualquer suspeita, considerar a possibilidade de doença ativa, realizando investigação diagnóstica completa: anamnese, exame físico, baciloscopia, cultura para micobactérias com teste de sensibilidade aos fármacos, Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB), quando disponível, radiografia de tórax ou outros exames complementares.
Se houver evidência clínica, radiológica ou laboratorial de tuberculose ativa, não iniciar processo diagnóstico de ILTB, pois o paciente deve ser encaminhado para o serviço de referência para manejo da coinfecção TB/HIV.
Para pacientes já em uso de TARV não deve ser realizada a suspensão dos ARV, sendo analisadas as interações medicamentosas para avaliação da necessidade de troca da TARV. Em caso de dificuldade de encaminhamento para o serviço de referência, não se deve atrasar o início do tratamento para TB, realizando discussão de caso com serviço de referência ou serviço de consultoria presencial ou remota sempre que possível.
A Rifampicina é contraindicada em concomitância a esquemas antirretrovirais contendo inibidor de protease IP/r, como Atazanavir, Lopinavir e Ritonavir.
Esquemas contendo dolutegravir (DTG) devem ter sua dose aumentada para 50 mg de 12/12h, pois a rifampicina reduz os níveis séricos dessas drogas.
Nos casos de incompatibilidade ao uso da Rifampicina, esta deve ser priorizada, visto ser o principal fármaco para o tratamento para TB. Na necessidade de substituição, o fármaco de escolha é a rifabutina.
Diagnóstico de ILTB em PVHIV
A prova tuberculínica (PT) faz parte da avaliação inicial das PVHIV. Se PT inicial inferior a 5mm, fazer repetição anual e após reconstituição imune (LT CD4 > 200 céls/mm³), em casos de início de tratamento.
O tratamento da infecção latente com isoniazida (INH) é recomendado para todas as PVHIV com PT maior ou igual a 5mm, desde que excluída TB ativa.
O tratamento da ILTB reduz significativamente o risco de desenvolvimento de TB em PVHIV com PT reagente nos anos seguintes, constituindo, portanto, estratégia importante e duradoura de proteção contra a TB e de redução da mortalidade. De forma geral, não se recomenda repetir o tratamento da ILTB em pessoas que já fizeram o curso completo de tratamento ou que já se trataram para TB.
As condições de tratamento da ILTB em locais com PT disponível são:
- pessoa assintomática com radiografia de tórax normal e:
- contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea, independentemente da PT; ou
- contagem de LT-CD4 ≤ 350 céls/mm³, independentemente da PT; ou
- PT ≥ 5 mm; ou
- PT < 5 mm com registro documental de PT ≥ 5 mm anterior, não tendo sido submetido a tratamento de TB ou ILTB previamente; ou
- radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior, independentemente do resultado da PT, desde que excluída doença ativa.
Em caso de PT indisponível considerar tratamento para ILTB se:
- risco epidemiológico acrescido: locais com alta carga da doença, como presídios ou albergues; ou
- pessoas com LT-CD4 < 350 céls/mm3; ou
- pessoas sem TARV ou pessoas com TARV e carga viral detectável (desde que afastada dificuldade na adesão e elevação transitória da carga viral).
Os esquemas de tratamento para ILTB em PVHIV estão descritos no quadro 1:
QUADRO 1 - TRATAMENTO DE ILTB EM PVHIV
Coinfecção TB-HIV em paciente SEM diagnóstico de HIV prévio e/ou VIRGEM de TARV
O tratamento para o HIV com TARV reduz a mortalidade em pacientes com coinfecção HIV-TB.
Para pacientes com diagnóstico simultâneo das duas condições (Tuberculose ativa e HIV),
o tratamento para tuberculose deve ser iniciado primeiro
- ambos os tratamentos não devem ser iniciados de forma concomitante com o objetivo de evitar eventos adversos cumulativos das medicações e sintomas da síndrome inflamatória de reconstituição imune.
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR):presença de sinais ou sintomas inflamatórios entre 4 a 8 semanas após início da TARV. Pode se apresentar como agravamento de doença já diagnosticada (como a tuberculose), bem como aparecimento de uma doença subclínica preexistente (infecções fúngicas, virais e bacterianas, neoplasias e fenômenos autoimunes). É incomum quando não há imunossupressão grave. Em geral, os sintomas se resolvem espontaneamente, com uso de corticosteroides reservado para casos graves. A TARV ou o tratamento para TB não devem ser interrompidos.
O tratamento de tuberculose pulmonar em PVHIV é o mesmo da população sem a infecção do vírus: RHZE por 2 meses + RH por 4 meses, totalizando 6 meses de tratamento.
Todas as pessoas com coinfecção TB/HIV devem realizar o exame de genotipagem do HIV pré-tratamento.
Em pessoas com CD4 abaixo de 50 céls/mm³ ou sinais de imunodeficiência, recomenda-se
iniciar a TARV em até duas semanas
após o início do tratamento para a tuberculose. Nos demais casos, a TARV pode ser iniciada
até a 8a semana
.
Exceção deve ser feita para pacientes com diagnóstico de
Tuberculose Meníngea
: nesses pacientes, o início precoce da TARV se relaciona à maior ocorrência de eventos
adversos limitantes ou com risco à vida e não se associa a redução na mortalidade, devendo a
TARV ser iniciada após a oitava semana
, ou após o fim da fase intensiva do tratamento da Tuberculose.
Pacientes com genotipagem mostrando ausência de resistência primária deve-se iniciar esquema ARV preferencial com tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) + efavirenz (1 comprimido à noite).
Caso a genotipagem do HIV não esteja disponível ou não tenha resultado em até 2 semanas, o esquema ARV a ser iniciado como primeira alternativa deve ser TDF/3TC (1 comprimido 1x/dia) associado a DTG 50 mg 1 comprimido de 12/12h (dose aumentada pela interação com a Rifampcina, reduzindo o nível sérico do DTG), com retorno para dose usual após o fim do tratamento para Tuberculose.
Coinfecção TB-HIV em paciente COM diagnóstico de HIV prévio EM ABANDONO DA TARV
Assim como em pacientes virgens de tratamento, deve ser iniciado o tratamento para TB, com reinício da TARV de acordo com o histórico de TARVs prévio, registro de falha prévia em genotipagem anterior e as interações medicamentosas.
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