Como prevenir complicações no paciente diabético tipo 2?

Definição do alvo terapêutico individualizado

• Pacientes

  mais jovens e / ou com maior expectativa de vida

  exigem um controle

  mais rigoroso

  de doença, com

  alvos de HbA1c mais baixos, entre 6,5 e 7%

   
•  Pacientes

  idosos e / ou com menor expectativa de vida

  necessitam de um controle

  menos rigoroso

  da doença, com

  alvos de HbA1c mais altos, entre 7 e 8%

    

Avaliação da presença de complicações  

• Pacientes com doença controlada devem consultar duas vezes ao ano para avaliação médica completa (ver quadro 1)  
• Pressão arterial e inspeção visual dos pés deve ser feita em todas as consultas. A avaliação mais detalhada dos pés deve ser feita uma vez ao ano, preferencialmente em consulta de enfermagem com interconsulta médica se necessário.  
• A avaliação da hemoglobina glicada é realizada: a cada 3 meses para pacientes fora do alvo terapêutico, a cada 6 meses para pacientes no alvo terapêutico. 

• Complicações macrovasculares (doença cardiovascular, Acidente Vascular Cerebral (AVC), doença arterial periférica);
• Complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia); 
• Outras complicações (metabólicas, câncer, infecções, dermatológicas, musculoesqueléticas).

Avaliação, cuidados e manejo para prevenção das principais complicações macro e microvasculares

Complicações macrovasculares

 

• Aterosclerose - doença cardiovascular e AVC 
• Pacientes diabéticos estão em risco aumentado de morte por doença aterosclerótica cardiovascular - e expectativa de vida 6 a 8 anos inferior à população geral 
• Rastreamento: Medida anual dos fatores de risco: pressão arterial, perfil lipídico (para pacientes que não estão em uso de estatina), história de tabagismo. 
• Avaliação cardiovascular se alto risco de doença cardiovascular, como pacientes com dor torácica atípica, doença arterial periférica ou carotídea ou anormalidades no eletrocardiograma como ondas Q.   
• Redução multifatorial do risco: 
• Diagnóstico e controle da hipertensão

  : 
• Rastreamento: Medida da pressão em todas as consultas 
• Considerar tratamento para pacientes com pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg e pressão arterial diastólica superior a 90 mmHg 
• Tratamento precoce e efetivo

  é importante para: 
• Prevenir doença cardiovascular 
• Minimizar taxa de progressão para nefropatia e retinopatia diabética 
• Se clinicamente viável, optar pelo uso de  
• Inibidor da ECA (enzima conversora de angiotensina), como enalapril 
• Bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), como losartana 
• Dislipidemia:

   
• Manejo não-farmacológico: 
• Perda de peso se sobrepeso ou obesidade 
• Uso de dieta do tipo mediterrânea ou dieta DASH (do inglês ‘Abordagem Dietética para controlar a Hipertensão) - ver Capítulo sobre Manejo não-farmacológico do Diabetes Melito tipo 2 no ambulatório; 
• Redução no consumo de gordura saturada, gordura trans e colesterol 
• Aumento no consumo de ômega 3, fibras e fitoesteróis 
• Atividade física 
• Uso de estatinas

   
• Prevenção primária (pacientes sem doença arterial coronariana sintomática ou evento cardiovascular) de eventos cardiovasculares e de morte:  
• Estatina em baixa a moderada dose (20 a 40 mg de sinvastatina ou equivalentes) se presentes os três critérios: 
• (1) Idade entre 40 e 75 anos 
• (2) 1 ou mais fatores de risco cardiovascular (diabetes, dislipidemia, hipertensão ou tabagismo) 
• Risco calculado de evento cardiovascular em 10 anos superior a 10% 
• Discutir individualmente o benefício em pacientes com: 
• Risco cardiovascular calculado entre 7,5% e 10% 
• Idade entre 20 e 44 anos 
• Prevenção secundária: 
• Estatina em dose moderada (40 mg de sinvastatina) para todos os pacientes com evento cardio ou cerebrovascular prévios, independente do nível de colesterol.  
• Cessação do tabagismo: 

   
• Cessação do tabagismo potencialmente mais benéfica que outras estratégias de redução do risco cardiovascular 
• Oferecer tratamento para cessação do tabagismo para todos os pacientes tabagistas.  
• Uso de aspirina:

   
• Dose: 65 a 162 mg ao dia 
• Apresentação de 100 mg ou apresentações com dose reduzida (81 ou 88 mg) e menores efeitos gastrointestinais  
• Prevenção primária: pacientes com risco calculado de evento cardiovascular em 10 anos superior a 10%. 
• Prevenção secundária (infarto do miocárdio agudo ou prévio, AVC agudo ou prévio, angina instável ou doença arterial periférica): uso de aspirina para

  todos os pacientes

  , exceto  se contraindicações (alergias, sangramento prévio). 
• Uso de medicações para tratamento do diabetes

  como agonistas dos receptores GLP-1 e inibidores da SGLT2 (ver artigo sobre Tratamento farmacológico do diabetes melito tipo 2 no ambulatório) 

Complicações microvasculares

 

• Condições associadas: risco aumentado de perda de visão, por problemas de refração, catarata, glaucoma e retinopatia. 
• Avaliação de fundo de olho: 
• Frequência das avaliações: 
• Diabetes tipo 1: 
• Avaliação inicial:  5 anos após o diagnóstico para pacientes com mais de 10 anos de idade. 
• Acompanhamento: Bienal se retinopatia ausente, anual (ou mais frequente) se presente. 
• Diabetes tipo 2: 
• Avaliação inicial: Ao diagnóstico 
• Acompanhamento: Bienal se retinopatia ausente, anual (ou mais frequente) se presente. 
• Gestante com diabetes prévio: 
• Avaliação inicial: Anterior à concepção e durante o primeiro trimestre. Orientar sobre a possibilidade de piora da retinopatia. 
• Acompanhamento: Consultas frequentes (trimestrais) durante a gestação e ao longo do primeiro ano pós-parto. 
• Manejo para redução do risco: Controle glicêmico e de pressão arterial.  

• Até 50% dos pacientes com neuropatia periférica são assintomáticos - risco de dano e lesão se não realizada avaliação detalhada.  

• Tipos: 
• Neuropatia difusa: 
• Autonômica, com taquicardia em repouso, hipotensão postural, gastroparesia, diarreia ou constipação. disfunção erétil e disfunção sexual masculina e feminina, alteração na sudorese (anidrose e hipohidrose) 
• Mononeuropatia 
• Nervo craniano ou periférico: Ulnar, mediano, 3º par craniano 
• Pode acometer simultaneamente mais de um nervo periférico: mononeurite múltipla 
• Radiculopatia ou polirradiculopatia 
• Envolvendo plexos, principalmente lombossacro e torácico 

• Avaliação: 
• Questionar história de ulceração, amputação, ‘pé de Charcot’, angioplastia ou cirurgia vascular prévia, tabagismo, outros danos microvasculares (retinopatia, doença renal) e presença de sintomas de neuropatia (queimação, dor, parestesia) ou de doença vascular (cansaço nas pernas) 
• Inspecionar os pés a cada consulta de rotina para avaliar problemas nas unhas, uso de calçados apertados com barotrauma, intertrigo micótico e calos, que podem resultar em lesões mais graves 
• Realizar avaliação detalhada anualmente, incluindo: 
• Avaliação de fatores de risco preditores de úlceras ou amputação, como ulceração prévia, neuropatia, deformidade e doença vascular 
• Inspeção 
• Avaliação dos pulsos periféricos 
• Teste de perda de sensação protetiva 
• Realizar 2 testes diferentes: 
• Primeiro teste: Monofilamento ou teste de toque nos dedos dos pés (ipswich touch test): 
• Teste de monofilamento: 
• Região plantar, falange distal do hálux e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos. 
• Teste positivo (com perda de sensibilidade protetiva) se redução ou ausência de percepção do toque em um ou mais pontos 
• Teste de toque nos dedos dos pés / Ipswich touch test:  
• Região plantar, toque leve com dedo indicador em ponta de 1º, 3º e 5º dedos de ambos os pés 
• Toques não devem seguir sequência lógica 
• Teste positivo (com perda de sensibilidade protetiva) se redução ou ausência de percepção do toque em dois ou mais pontos 
• Segundo teste: Sensibilidade vibratória / reflexo aquileu / sensibilidade dolorosa - teste da ponta romba ou ponta fina (pinprick test) - escolher um: 
• Sensibilidade vibratória: 
• Paciente com olhos fechados, encostar diapasão 3 vezes no lado dorsal da falange distal do hálux e pedir para paciente sinalizar quando parar de sentir vibração 
• Em um dos toques, encostar diapasão sem vibrar 
• Perda de sensibilidade se paciente deixar de sentir vibração enquanto diapasão ainda vibrando em um dos testes 
• Reflexo aquileu: 
• Paciente sentado na maca, com os pés pendentes. 
• Golpe suave com martelo de reflexos no tendão aquileu bilateral 
• Teste alterado se reflexo ausente ou diminuído 
• Sensibilidade dolorosa - Teste da ponta romba ou ponta fina (pinprick test): 
• Usar agulha de 23G  
• Aplicar a ponta romba da agulha (local de inserção na seringa) e a ponta fina em local do corpo do paciente como mão ou braço para que identifique a diferença dos estímulos) 
• Aplicar proximal à unha do pé na superfície dorsal do hálux, com pressão suficiente para deformar a pele.  
• Aplicar nos dois hálux, intercalando a ponta romba e a ponta fina 
• A incapacidade de perceber o toque e diferenciar as superfícies em qualquer momento do teste é considerado resultado alterado.  
• Pacientes com teste de sensibilidade alterado ou com calosidades e outras deformidades devem ser acompanhados por profissional com experiência em pé diabético / equipe de enfermagem especializada em curativos.  

• Complicação do diabetes em 20 a 40% dos pacientes, pode progredir para doença renal crônica 
• Fatores de risco: Tabagismo, tempo de diabetes, controle glicêmico parcial, hipertensão, proteinúria, dislipidemia e idade avançada 
• Rastreamento: 
• Medida da relação albumina/creatinina em amostra urinária 
• Frequência: anual ou mais frequente, quando alterado. 
• Início do rastreamento:  
• Se Diabetes tipo 1: 5 anos após o diagnóstico 
• Se Diabetes tipo 2: ao diagnóstico 
• Repetir exames alterados 2 a 3 vezes em período de 3 a 6 meses pela taxa de falso-positivos - febre, atividade física, insuficiência cardíaca e mau controle glicêmico podem causar elevações transitórias. 
• Avaliação resultados: 
• Relação albumina-creatinina amostra urina entre 30 e 300 mg/g: albuminúria moderada (previamente denominada microalbuminúria) 
• Relação albumina-creatinina amostra urina acima de 300 mg/g: albuminúria severa (previamente denominada macroalbuminúria) 
• Diagnóstico de nefropatia diabética se: 
• Macroalbuminúria 
• Retinopatia diabética associada a microalbuminúria 
• Investigar doença cardiovascular associada em pacientes com nefropatia 
• Manejo: 
• Otimizar controle glicêmico 
• Ofertar Insulina, principalmente em pacientes com doença renal crônica moderada a avançada 
• Se possível, prescrever inibidores da SGLT2 para pacientes com relação albumina-creatinina na urina superior a 300mg/g 
• Otimizar controle de pressão arterial 
• Usar inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina se ausência de complicações se: 
• Relação albumina-creatinina na urina > 300mg/g e taxa de filtração glomerular < 60 mL/minuto/1,73m² (doença renal crônica estágio 3 e 4) 
• Doença renal crônica estágios 1 a 4 (lesão renal com TFG normal ou taxa de filtração glomerular < 90 mL/minuto/1,73m²), mesmo na ausência de albuminúria. 
• Usar em combinação com diurético 
• Considerar inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina se ausência de complicações se: 
• Relação albumina-creatinina na urina 30-299 mg/g 
• Mulheres com doença renal crônica prévia à gestação - suspender se atraso menstrual ou gestação diagnosticada. 
• Medidas preventivas em pacientes normotensos: 
• Não prescrever inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina se relação albumina-creatinina na urina < 30 mg/g e taxa de filtração glomerular normal 
• Considerar prescrição se relação albumina-creatinina na urina > 30 mg/g e fatores de risco para nefropatia diabética 

Outras complicações

 

• Hipoglicemia:  
• relacionada a piora da função cognitiva e risco de quedas 
• Prevenção com definição de alvo glicêmico adequado para idade e comorbidades, revisão frequente do esquema terapêutico 
• Câncer: 
• Aumento do risco de câncer de fígado, pâncreas, endométrio, colon e reto, mama e bexiga 
• Realizar rastreamento conforme faixa etária para cancer de colon e mama 
• Infecções 
• Pele e tecidos moles: Foliculite, abscessos, infecções nos pés, fasciite necrotizante e gangrena de Fournier 
• Respiratórias: Pneumonia por streptococcus pneumoniae, influenza, tuberculose 
• Trato urinário 
• Otite externa maligna 
• Lesões Dermatológicas: Dermopatia diabética: máculas atróficas e hiperpigmentadas na face anterior das canelas 
• Musculoesqueléticas:  
• Redução na mobilidade articular 
• Lesões ósseas, incluindo risco aumentado de fraturas, principalmente quadril 
• Aumento no risco de quedas, em associação a hipotensão ortostática, perda visual, neuropatia periférica e episódios de hipoglicemia 
• Neurológicas, em especial declínio cognitivo e demência 
• Hipogonadismo em homens 
• Complicações obstétricas maternas e fetais 

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