Diarreia crônica: abordagem diagnóstica
Pontos principais do artigo
Diarreia é definida pela eliminação de fezes amolecidas ou líquidas, geralmente associada ao aumento da frequência evacuatória, classicamente mais de três evacuações ao dia, ou ao aumento do volume fecal.
Na prática, a consistência das fezes costuma ser mais útil do que a frequência isolada, já que evacuações frequentes, mas formadas, não caracterizam diarreia.
A escala de
Bristol
pode ajudar nessa avaliação: os tipos 5 a 7 correspondem a fezes progressivamente mais amolecidas ou líquidas.
A diarreia crônica é definida pela persistência do quadro por mais de 4 semanas.
Sua investigação costuma ser desafiadora, pois há uma ampla variedade de causas possíveis, incluindo condições funcionais, inflamatórias, infecciosas, medicamentosas, endócrinas e síndromes de má absorção.
Embora não existam estimativas precisas de prevalência, especialmente no Brasil, estudos com diferentes definições sugerem que a diarreia crônica acomete entre 3% e 7% da população.
A formação das fezes depende da digestão dos nutrientes ao longo do trato gastrointestinal e de um processo contínuo de secreção e reabsorção de água e eletrólitos.
Diariamente, cerca de 9 litros de água passam pelo trato digestivo: aproximadamente 2 litros são ingeridos e 7 litros são secretados pelas glândulas salivares, estômago, pâncreas, vias biliares e intestino.
De forma bastante simplificada, a diarreia ocorre quando há aumento da quantidade de água nas fezes.
Isso pode acontecer por diferentes mecanismos:
- Presença de substâncias osmoticamente ativas no lúmen intestinal, como nas diarreias osmóticas;
- Redução da absorção de água e eletrólitos, como nas colites;
- Aumento da secreção intestinal, como em algumas infecções;
- No uso de laxativos; aceleração do trânsito intestinal, com menor tempo para absorção;
- Ou má absorção de gorduras, levando à esteatorreia.
Na prática, esses mecanismos podem coexistir no mesmo paciente.
Avaliação clínica
Ao relatar diarreia, deve-se esmiuçar seus aspectos, para diferenciar alteração na consistência e volume de eventual incontinência fecal.
Outra queixa comum importante a ser avaliada é o reflexo gástrico-cólico exacerbado, situação em que, após uma refeição, o paciente apresenta ativação da peristalse e do movimento evacuatório, sem alterações no funcionamento do trato digestivo.
Alguns aspectos da história são importantes para indicar etiologia ou local de acometimento no trato digestivo:
- Presença de pus ou sangue nas fezes sugere colite;
- Evacuações volumosas, aguosas e com restos alimentares sugerem etiologia no intestino delgado;
- Fezes que boiam no vaso sanitário e, em especial, a presença de gordura sugerem não absorção de gorduras e etiologia pancreática ou biliar;
- Presença de assaduras, flatulência, sugere má absorção de oligo/dissacarídeos;
- Melhora dos sintomas com jejum indica diarreia osmótica e/ou má absorção.
Ainda na entrevista, a presença de comorbidades e o uso de medicamentos podem indicar a causa.
Além disso, devem ser avaliadas as manifestações cutâneas, articulares e oftalmológicas, bem como os sinais de desnutrição.
Adicionalmente, em pacientes com diarreia crônica, deve-se buscar manifestações de má absorção.
A não absorção proteica pode causar desnutrição e caquexia em casos graves e ser facilmente reconhecida; entretanto, quadros mais leves, com edema periférico discreto e astenia, podem passar despercebidos.
O médico também deve estar atento à deficiência de micronutrientes. Anemia pode decorrer da má absorção de ferro, vitamina B12, folato ou de uma combinação desses.
A queilite angular reforça a hipótese de ferropenia ou de deficiência de outros oligoelementos, como o zinco e a vitamina B12.
A má absorção de vitaminas lipossolúveis pode levar à deficiência de vitamina D, com fragilidade óssea e hipocalcemia em casos graves, deficiência de vitamina K, com alargamento do tempo de protrombina e maior risco de sangramentos, além de deficiências de vitaminas A e E.
Neuropatia periférica e outras manifestações sistêmicas podem ser a via final da desnutrição decorrente da deficiência de diferentes micronutrientes.
Além disso, em algumas situações, o paciente pode manifestar-se apenas com sintomas de deficiência nutricional e má absorção, mas sem diarreia.
Por fim, sinais de alarme aumentam a probabilidade de doença orgânica e frequentemente levam à indicação de exame endoscópico.
Eles incluem início dos sintomas após os 50 anos, sangramento retal ou melena, dor abdominal ou diarreia noturna, dor abdominal progressiva, perda ponderal inexplicada, febre ou outros sintomas sistêmicos.
Também merecem atenção alterações laboratoriais, como anemia ferropriva, elevação de hemossedimentação ou de PCR, calprotectina fecal elevada ou pesquisa de sangue oculto positiva, além de história familiar de primeiro grau de doença inflamatória intestinal ou de câncer colorretal.
Etiologias da diarreia crônica
As causas de diarreia crônica variam conforme o nível socioeconômico e o grau de imunossupressão do indivíduo.
Em contextos de menor fragilidade, as causas comuns incluem síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, síndromes de má absorção, como intolerância à lactose e doença celíaca.
Na presença de imunossupressão, a suspeita de infecções crônicas ganha espaço.
Em locais com piores condições sanitárias ou maior vulnerabilidade social, a proporção de infecções bacterianas, micobacterianas e parasitárias aumenta; ainda assim, as outras etiologias devem constar das hipóteses diagnósticas.
A
Tabela 1
apresenta as causas de diarreia de acordo com o mecanismo.
Tabela 1.
Causas mais frequentes de diarreia crônica de acordo com o mecanismo. Adaptado da referência 1.
A seguir, apresentamos sinopses do quadro clínico das principais causas de diarreia crônica para ajudar na identificação dos quadros prototípicos.
- Síndrome do intestino irritável: costuma cursar com dor abdominal em cólica associada à alteração do hábito intestinal, incluindo diarreia, constipação ou alternância entre ambas.
- A diarreia geralmente ocorre durante o dia, muitas vezes pela manhã ou após refeições, com fezes de pequeno a moderado volume, urgência, sensação de evacuação incompleta e, por vezes, muco nas fezes.
- Doença inflamatória intestinal: doença de Crohn e retocolite ulcerativa podem cursar com diarreia crônica, dor abdominal, sangramento, sintomas sistêmicos e manifestações extraintestinais.
- A retocolite restringe-se ao cólon, enquanto a doença de Crohn pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, com maior risco de má absorção, fístulas e doença perianal.
- Pancreatite crônica: manifesta-se com má absorção, esteatorreia, perda ponderal e dor abdominal crônica ou recorrente.
- História de uso excessivo de álcool, pancreatites de repetição, diabetes mellitus ou calcificações pancreáticas reforça essa possibilidade.
- Supercrescimento bacteriano: deve ser suspeitado em pacientes com diarreia crônica e má absorção, especialmente na presença de fatores predisponentes. Diabetes mellitus, cirurgias intestinais e idade avançada aumentam a probabilidade diagnóstica.
- Deficiência de lactase (intolerância à lactose): causa diarreia osmótica após consumo de leite e derivados. O quadro costuma incluir distensão, flatulência e desconforto abdominal, com melhora após suspensão da lactose.
- Doença celíaca: pode manifestar-se com diarreia crônica, má absorção, perda ponderal e anemia. Em apresentações tardias, podem ocorrer manifestações menos típicas, como alterações osteometabólicas, artrite, uveíte ou alterações hepáticas leves, mesmo na ausência de diarreia significativa.
- Diarreia relacionada ao HIV/AIDS: pode decorrer de infecções comuns ou oportunistas, como micobactérias, Cryptosporidium, Isospora e CMV. A investigação pode exigir pesquisa microbiológica ampliada, colonoscopia, biópsia e testes específicos.
- Colite microscópica: causa diarreia crônica aquosa, geralmente sem sangramento e com colonoscopia normal ou pouco alterada. Deve ser lembrada em pacientes com uso de anti-inflamatórios não esteroidais, bloqueadores H2 ou outras exposições compatíveis; o diagnóstico depende de biópsias colônicas.
Integrando tudo
Como vimos, devido à miríade de causas de diarreia crônica, sua abordagem é muito desafiadora.
Apresentamos, na
Figura 1
, uma sugestão de abordagem que considera a avaliação clínica e os exames laboratoriais básicos como primeiro passo e vai direcionando a investigação conforme os achados.
Por fim, dois apontamentos sobre essa sugestão de abordagem são necessários.
O primeiro é que, apesar de bastante complexa, ela visa cobrir as causas mais comuns ou potencialmente graves de diarreia crônica.
A segunda é que ela não substitui o Gestalt clínico e, na suspeita de hipóteses específicas, elas devem ser investigadas e buscadas.
Figura 1
. Abordagem diagnóstica na diarreia crônica. Adaptado da referência
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