Classificação dos tipos de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: a nova classificação Ischemic Stroke Phenotyping System 2025 (ISPS25)
Pontos principais do artigo
Classificar a etiologia do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma etapa central no cuidado de indivíduos que passam por esse evento. “Isquemias cerebrais” podem causar sequelas significativas e evitar novos eventos é fundamental.
Assim, identificar um mecanismo possível para o AVCi não é apenas um exercício acadêmico: modifica a condução clínica e melhora a compreensão do paciente sobre o evento.
Principalmente, uma classificação adequada permite selecionar terapias direcionadas para prevenção secundária.
De forma simplificada, a isquemia cerebral resulta de três mecanismos principais (não mutuamente excludentes):
- Trombosecorresponde à obstrução local de uma artéria por doença da parede vascular, com ou sem trombo sobreposto, e pode acometer grandes vasos (aterosclerose de grandes vasos é a principal causa) ou pequenas artérias penetrantes. A lesão pode causar redução do fluxo distal ou embolização de artéria a artéria (ou seja, há uma combinação de mecanismos).
- Embolismoocorre quando material originado em outro local, mais frequentemente no coração, na aorta ou em uma artéria proximal, migra e oclui um vaso cerebral distal.
- Hipoperfusão sistêmicadecorre de redução global do fluxo sanguíneo, como na falência circulatória ou no baixo débito cardíaco, podendo afetar especialmente as regiões de fronteira entre territórios arteriais.
Durante mais de 30 anos, a classificação TOAST organizou a classificação de AVCi em cinco categorias:
- aterosclerose de grandes artérias,
- cardioembolismo,
- oclusão de pequenos vasos,
- outras causas determinadas e
- etiologia indeterminada.
Apesar de amplamente utilizada, ela não define de forma clara uma investigação diagnóstica mínima e reúne, na categoria indeterminada, situações muito diferentes: avaliação incompleta, ausência de causa após investigação e presença de mecanismos concorrentes.
Há aproximadamente uma década, o conceito de ESUS (
Embolic Stroke of Undetermined Source
) buscou cobrir parte dos AVCi para os quais havia investigação negativa e fenótipo de embolismo.
Infelizmente, estudos randomizados não demonstraram benefício da anticoagulação em relação ao tratamento antiplaquetário no grupo como um todo. Assim, com o objetivo de classificar melhor as causas de AVCi e permitir novos avanços no tratamento, recentemente foi proposta uma nova classificação etiológica do AVCi: o
ISPS25
. A seguir, veremos suas recomendações.
Avaliação mínima
Um dos principais avanços do ISPS25 é a proposta de uma avaliação mínima para identificar a etiologia do AVCi.
Além disso, há uma recomendação de níveis que progride de uma avaliação inicial geral para a maioria dos pacientes (“primeira passagem”) a uma avaliação intermediária (“segunda passagem”), a ser utilizada nos pacientes em que nenhuma causa é identificada.
Por fim, são sugeridos exames potencialmente úteis em situações selecionadas. O objetivo é identificar as principais causas de aterosclerose, embolismo, bem como outras causas determinadas.
Essas recomendações são apresentadas na
Tabela 1.
Vale destacar que parte da avaliação pode ser realizada em nível ambulatorial.
A ampliação da investigação diagnóstica busca reduzir o número de casos classificados como indeterminados, favorecer a reclassificação etiológica e, potencialmente, melhorar as estratégias de prevenção secundária.
Ainda assim, algumas ressalvas são importantes. A identificação de um mecanismo potencial não estabelece, por si só, uma relação causal definitiva com o evento, pois diferentes mecanismos podem coexistir no mesmo paciente.
Além disso, a avaliação mínima tem como objetivo identificar pelo menos uma explicação possível, mas não deve limitar a solicitação de exames adicionais quando houver indicação clínica.
Por fim, a frequência das diferentes etiologias pode variar conforme a população e a região geográfica, o que deve ser considerado na escolha de investigações complementares.
Classificando os pacientes
Após a avaliação inicial geral, deve-se buscar classificar o paciente em um dos grupos etiológicos (fenotípicos) de AVCi.
Essa classificação não é estanque, no sentido de que a identificação de uma alteração indique a causa do evento, mas sim deve-se avaliar
a probabilidade de o achado ter relação causal
com o AVCi.
Ou seja, a impressão clínica deve ser sempre parte da decisão. Adicionalmente, no ISPS25, essa avaliação probabilística é dividida em três: causalidade definida, provável e possível. Os critérios de classificação nas categorias estão apresentados na
Tabela 2.
Se, após essa avaliação e tentativa de classificação, ainda houver dúvida quanto à etiologia, os exames de segunda linha (e, eventualmente, adicionais) devem ser solicitados para tentar identificar a(s) causa(s) de AVCi em uma segunda rodada de investigação (
Tabela 1
para os exames;
Tabela 2
para a classificação).
Além disso, deve-se
atentar para alguns detalhes
de certas etiologias identificadas numa segunda fase de investigação:
- Cardioembolismo(fibrilação e flutter atrial): a definição original de ESUS exigia apenas 24 horas de monitorização cardíaca, o que pode subestimar a presença de fibrilação e flutter atrial. A monitorização prolongada aumenta a detecção, e episódios identificados nos primeiros 12 meses, sobretudo quando duram 24 horas ou mais, têm maior probabilidade de relação causal com o AVCi. Já os episódios detectados após os primeiros 12 meses ou aqueles que duram menos de 24 horas têm um papel menos claro e exigem uma interpretação clínica cuidadosa.
- Forâmen oval patente (FOP): em pacientes com menos de 60 anos, especialmente quando há indícios de embolia paradoxal, como início durante manobra de Valsalva ou após viagem prolongada, deve-se investigar shunt direita-esquerda com microbolhas. Quando o FOP for identificado, sua relação causal com o AVCi deve ser graduada pela classificação PASCAL, que define probabilidade possível, provável ou definida.
- AVCi relacionado ao câncer:o câncer pode causar AVCi por hipercoagulabilidade ou endocardite marântica. Deve-se suspeitar de neoplasia na presença de infartos em três territórios, situação que aumenta a chance de neoplasia em 6 vezes. Além disso, deve-se garantir que o rastreamento oncológico recomendado para a faixa etária e os fatores de risco esteja em dia.
- Dissecção arterial cervical:deve ser lembrada sobretudo em pacientes jovens (causa comum neste estrato), com dor cervical ou cefaleia nova, síndrome de Horner ou imagem vascular inicial inconclusiva.
- Doenças genéticas:devem ser consideradas no infarto lacunar ou na doença de pequenos vasos, na ausência dos fatores de risco habituais.
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Comentários finais
A interpretação etiológica do AVCi também depende da cronologia, fator que costuma ficar de fora das classificações prévias e não é plenamente contemplado pelo ISPS25.
A relevância de um achado pode variar conforme o tempo decorrido desde o evento: alguns mecanismos conferem risco persistente (neoplasias), outros têm impacto prolongado, porém não permanente (fibrilação atrial), e outros são sobretudo transitórios.
Assim, tanto a força da relação causal quanto a escolha do tratamento devem considerar se o risco é maior no curto, no médio ou no longo prazo.
Além disso, a prevenção secundária deve ser multimodal e não se limitar a um único mecanismo.
Mesmo quando uma causa provável é identificada, é necessário abordar simultaneamente outros fatores que contribuem para a recorrência, como hipertensão,
dislipidemia
,
diabetes
, tabagismo e condições cardíacas.
O ISPS25, portanto, ajuda a organizar a investigação etiológica, mas não substitui uma estratégia ampla e multifatorial de prevenção.