Doença de Alzheimer: quadro clínico, diagnóstico e diagnósticos diferenciais
Doença de Alzheimer (DA) é um tipo de demência caracterizada por comprometimento da cognição e memória, de caráter progressivo. Tipicamente, acomete pessoas com mais de 65 anos de idade. É a principal causa de demência no mundo, que, por sua vez, causa marcada morbidade e mortalidade em pessoas idosas. Vale lembrar que demências, de uma forma geral, são definidas por declínio cognitivo (comparado com o nível de funcionamento prévio) que interfere com a independência para atividades da vida diária — ocupação, autocuidados, social.
A importância deste grupo de doenças fica clara quando observa-se que a prevalência de demência vai de 1-2% antes dos 65 anos para até 50% aos 85 anos. Além disso, a expectativa de vida é reduzida: pessoas diagnosticadas entre os 60 e 69 anos tem 7 anos de expectativa de vida, o que é menor que a população em geral. Os fatores de risco para desenvolvimento de DA incluem fatores de risco cardiovasculares (diabetes, hipertensão, colesterol elevado, tabagismo), inatividade física, história familiar, sexo feminino, baixa reserva cognitiva, doenças neurológicas prévias e hipoacusia na meia-idade.
Nesta nossa postagem, veremos de forma resumida aspectos gerais desta doença.
Quadro clínico e avaliação
O quadro prototípico da doença é de
disfunção cognitiva e comprometimento da memória de curto prazo de instalação gradual e que vai progressivamente comprometendo a função e as atividades diárias
. Apesar de alterações na memória e raciocínio serem os sintomas cardinais, outras manifestações comuns incluem ansiedade e depressão, apatia, alterações nos hábitos de sono, comprometimento no juízo crítico, além de desorientação, confusão, agressividade e alucinações. É recomendado incluir na avaliação alguma fonte secundária de informações, como um familiar ou cuidador.
Em função da velocidade de instalação lenta (em meses a anos) é comum haver um período relativamente longo entre os primeiros sintomas e a busca de atendimento. Sempre que possível esse atraso deve ser evitado, para permitir realização de diagnóstico diferencial, intervenção nos fatores de risco, além de planejamento de vida pelo paciente e familiares.
Assim, considerando o quadro descrito acima, faz parte da avaliação de pacientes com suspeita de demência, questionar sobre capacidade de se vestir, comer, tomar banho, se deslocar dentro do domicílio e manter continência. Essas são habilidades mais básicas do funcionamento e, como veremos a seguir, tendem estar preservadas até os estágios mais avançados da DA.
Deve-se
investigar também habilidades mais complexas
, como realizar pagamentos e compras, manter compromissos agendados, ter atividades de lazer, se deslocar dentro da cidade (dirigir ou usar transporte público), cozinhar e cuidar dos seus medicamentos.
A doença pode ser dividida em 3 fases. Elas não são estanques, mas sua descrição é útil para compreender as diferentes manifestações com as quais o médico pode se deparar:
- Precoce (leve):nesta fase, os pacientes têm manifestações relativamente benignas, como esquecer palavras ou onde deixaram objetos, dificuldade de recuperar informações recém adquiridas, repetição de perguntas, comprometimento da capacidade de planejamento e organização, bem como incapacidade de gravar nomes de pessoas que conheceram recentemente.
- Intermediária (moderada):com a progressão do quadro, há aumento da confusão e da perda de memória. Surgem problemas para reconhecer pessoas já conhecidas (familiares e amigos), comportamentos estereotipados (contar as mesmas histórias, ouvir as mesmas músicas, visitar os mesmos lugares). Capacidade de realizar atividades complexas, como planejar compras ou lidar com dinheiro está marcadamente reduzida e começam a surgir necessidade de apoio para algumas atividades, como resistência para realizar higiene pessoal e dificuldades com se vestir.
- Tardia (grave):na fase mais avançada, surge incapacidade de nomear pessoas e necessidade de ter algum objeto de conforto para estímulo tátil para conforto e companhia. Atividades básicas da vida diária, como alimentação, deslocamento dentro de casa, higiene pessoal e mesmo reconhecer fome ou sede ficam comprometidas.
Na história, também deve-se estar atento a eventos neurológicos prévios que, tanto servem como fator de risco, quanto podem indicar possíveis causas alternativas para o quadro. Eventos cerebrovasculares, epilepsia, traumatismos cranianos, infecções no sistema nervoso central são os principais exemplos. Doenças psiquiátricas também entram nesta avaliação, com especial atenção para depressão e abuso de álcool e outras substâncias. Na revisão de sintomas, deve-se estar atento a possíveis manifestações de doenças tireoidianas, neoplasias, exposições ambientais, entre outras.
O exame físico na DA é tipicamente normal. Entretanto, isso não significa que ele é dispensável na avaliação dos pacientes com essa suspeita diagnóstica. Um exame físico completo, com especial atenção a sinais de doença neurológica, deve ser realizado na primeira avaliação, uma vez que é útil para se buscar diagnósticos diferenciais.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Classicamente, é dito que o diagnóstico definitivo de Alzheimer se dá apenas após a morte, com estudo histopatológico do cérebro demonstrando os clássicos emaranhados neurofibrilares. Apesar disso, praticamente na totalidade dos pacientes, o diagnóstico é clínico, baseado em uma quadro e evolução compatíveis e exclusão de diagnósticos alternativos.
Assim, na abordagem de pacientes com queixas cognitivas, em especial de memória, deve-se realizar testagens objetivas, tanto para aumentar a chance do diagnóstico, quanto para acompanhamento evolutivo. Estes testes podem ser de triagem, como teste do relógio, mini-exame do estado mental ("Mini-Mental") ou MoCA (
Montreal Cognitive Assessment
), todos de aplicação rápida (entre 5-10 minutos) — que podem ser encontrados em calculadoras online. Testes formais são mais prolongados, realizados por profissionais com treinamento específico e auxiliam para confirmação diagnóstica e identificação de áreas mais comprometidas.
Para auxiliar no processo diagnóstico, existem esquemas diagnósticos, como o do instituto americano do envelhecimento (
National Institute on Aging
):
- O paciente fecha os critérios para demência.
- Os sintomas representam uma queda em relação ao nível prévio de funcionamento;
- Os sintomas comprometem a habilidade de realizar o trabalho ou atividades usuais;
- Os sintomas cognitivos devem ser avaliados por uma combinação de história (com paciente e um informante confiável) e por testagem objetiva
- O comprometimento cognitivo ou comportamental deve envolver pelo menos 2 de:
- Redução da capacidade de adquirir e lembrar de novas informações;
- Redução do raciocínio ou julgamento;
- Comprometimento de habilidades visuoespaciais;
- Comprometimento da linguagem;
- Alterações de personalidade ou comportamento.
- Os sintomas não são atribuíveis a doença psiquiátrica oudelirium.
- Os sintomas tiveram início gradual ao longo de meses ou anos.
- Uma história clara de piora de habilidade cognitivas está presente.
- Não deve-se dar este diagnóstico como provável se houver relação temporal com um acidente cerebrovascular (ou manifestações radiológicas de eventos isquêmicos múltiplos ou extensos), manifestações de demência por corpúsculos de Lewy ou frontotemporal, sintomas predominantemente de afasia primária ou quando há outra doença ou medicação que pode estar afetando a cognição do paciente.
Como podemos notar nos critérios acima, uma parte importante do diagnóstico de DA é a avaliação de diagnósticos alternativos. Para isso, usualmente é recomendado, além da história e do exame físico, alguns exames complementares.
Há alguma variabilidade entre o conjunto de exames nas diferentes recomendações, mas no mínimo deve-se solicitar hemograma com diferencial, tireotrofina (TSH), vitamina B12, avaliação de função renal, hepática e eletrólitos. Por mais que não seja obrigatório, a maioria dos pacientes também irá realizar um exame de imagem do sistema nervoso central para descartar doença estrutural. Por fim, conforme dados da história e do exame físico, outras hipóteses devem ser investigadas.
Quanto aos diagnósticos diferenciais, a lista é extensa. Recomenda-se especial atenção para transtornos de humor, uso de medicamentos e abuso de substâncias, traumas (hematoma subdural) e doenças tireoidianas (que em pessoas idosas podem ter apenas sintomas neuropsiquiátricos). Na
Tabela 1
apresentamos uma lista de diagnósticos diferenciais mais comuns.
Tabela 1.
Diagnósticos diferenciais de doença de Alzheimer. Adaptado de 2.
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