Prontuário do paciente: conhecimentos básicos e dicas para recém-formados sobre o prontuário médico
Pontos principais do artigo
Verba volant, scripta manent (Palavras faladas voam para longe, palavras escritas permanecem)
O provérbio acima ajuda a compreender a essência do prontuário médico: permanecer como registro fidedigno e confiável do que ocorreu com os pacientes sob nossos cuidados.
Isto também aparece na etimologia presumida da palavra "prontuário", já que ela vem de
promptuariu
, do latim, que significa "lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento".
Ele é um elemento central da prática, cumprindo múltiplas funções que vão muito além do simples registro de informações. Serve como ferramenta de comunicação entre profissionais e de continuidade do cuidado, permitindo que diferentes membros da equipe compartilhem informações consistentes e tomem decisões alinhadas.
Além disso, o prontuário documenta o raciocínio clínico, tornando explícitas as hipóteses, decisões e condutas adotadas ao longo do atendimento.
Registros claros e atualizados também contribuem para a segurança do paciente, evitando repetição desnecessária de exames, reduzindo erros diagnósticos e prevenindo tratamentos inadequados.
De outro lado, nesse contexto, aplica-se um princípio clássico: “se não está registrado, não aconteceu”.
Por fim, o prontuário tem papel relevante como ferramenta de ensino e pesquisa, ao permitir a geração de dados e indicadores em saúde, e como documento legal, servindo como registro formal da assistência prestada.
Neste artigo, veremos como usar da melhor maneira o prontuário médico e seus aspectos ético-legais.
Definição e aspectos ético-legais
A definição do Conselho Federal de Medicina é que
...prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Assim, o prontuário é um conjunto de dados cuja propriedade final é o paciente a que se referem aqueles dados. Ele tem importância assistencial e legal e é regido por normas que todo médico deve conhecer:
- O médico e/ou a instituição de saúde são responsáveis pela elaboração e guarda do prontuário, mas o paciente tem direito de acesso total a ele e pode (diretamente ou por seu representante legal) solicitar cópia. Ordens judiciais e a defesa própria também são situações previstas para cópias, com os devidos cuidados de sigilo. As demais situações estão cobertas pelo sigilo médico.
- O médico tem o dever de elaborar um prontuário legível para cada paciente. Este prontuário deve conter os dados clínicos necessários; deve ser preenchido a cada avaliação, em ordem cronológica, com marcação de data e hora, assinatura e número do registro profissional.
- Cópias para a boa condução do caso, sendo preenchidas, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Além de fornecer cópias do prontuário, o médico também não pode negar-se a fornecer explicações ao paciente para a compreensão das informações ali contidas, salvo que isso cause risco ao paciente ou a terceiros.
Frequentemente em processos judiciais, o acesso ao prontuário se dá por equipe pericial que responde a questões específicas do processo judicial, minimizando assim quebras de confidencialidade.
Os registros médicos
Os primeiros registros médicos remontam à antiguidade, quando os médicos descreviam doenças principalmente com fins descritivos. Apenas no final do século XIX os registros passaram a ser utilizados para apoiar diretamente o cuidado individual dos pacientes.
No início do século XX, tornou-se comum organizar o prontuário em seções como sintomas, achados do exame físico e resultados de exames complementares.
Apesar dessas tentativas de padronização, muitos consideravam que os prontuários permaneciam pouco organizados e difíceis de interpretar.
Em 1968, Lawrence Weed propôs uma mudança importante ao defender um prontuário estruturado e orientado por problemas clínicos, no qual cada problema fosse documentado de forma sistemática, com sua evolução, achados clínicos e exames relevantes.
Esse modelo, conhecido como prontuário orientado por problemas, tornou-se a base de grande parte da documentação clínica moderna e deu origem a métodos estruturados de evolução clínica, como a técnica SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano).
Uma forma padrão de registrar o atendimento gerou claros ganhos e maior clareza nos registros, ainda assim, existe elevada heterogeneidade no preenchimento dos registros médicos a cada encontro ambulatorial ou de internação.
Esta variabilidade pode se dar por hábitos e costumes locais (instituição, estado, país), contexto de atendimento (urgência x internação x ambulatório) e tipo de pacientes (atendimentos de doenças ou especialidades específicas podem ter estruturas peculiares).
Como exemplo, pode estar “embutido” no registro, cuidados rotineiros que são ofertados para certos grupos de pacientes, como, por exemplo, monitorização de CD4 e carga viral em pessoas vivendo com HIV.
Um detalhamento importante é que, apesar do termo SOAP ser bastante comum na literatura, é frequente o uso da estrutura SOIC (troca-se avaliação e plano por impressão e conduta).
Apesar de podermos imaginar diferenças de impressão e avaliação, bem como de conduta e plano, esta é apenas uma diferenciação de termos, sem maiores significados práticos.
Além disso, alguns locais utilizam como parte das evoluções uma lista de problemas ou resumo do caso, que sumariza o histórico médico, investigações, motivo de atendimento ou tratamento do paciente.
Tabela 1
. A estrutura SOAP para evoluções médicas. Adaptado da referência 7.
Por fim, é necessário distinguir o registro de anamnese de uma evolução (acompanhamento). Tratam-se de registros complementares, porém com objetivos distintos.
A anamnese é um registro inicial, mais amplo e detalhado, voltado à caracterização global do paciente, incluindo história da doença atual, antecedentes, revisão de sistemas e contexto biopsicossocial, sendo fundamental para o diagnóstico inicial.
Já a evolução em SOAP é um registro sequencial e orientado por problemas, utilizado ao longo do acompanhamento para documentar mudanças clínicas, integrar novos dados e guiar decisões. Enquanto a anamnese busca completude e contextualização, a evolução SOAP prioriza objetividade, atualização e suporte à tomada de decisão contínua.
Dicas e recomendações
A qualidade do prontuário depende de registros completos, oportunos e rastreáveis.
Toda anotação deve conter data, horário (preferencialmente em formato de 24h), identificação do profissional e legibilidade adequada, sendo realizada o mais próximo possível do evento clínico.
Em caso de atraso, é fundamental registrar tanto o momento do evento quanto o motivo do atraso.
Com a ampliação dos prontuários eletrônicos, tornou-se mais fácil registrar grandes volumes de informação, isto é uma potencial vantagem, mas exige cuidado especial com práticas como copiar e colar, que podem perpetuar erros ou desatualizações.
Além disso, é essencial estar atento aos viéses e à linguagem utilizada.
O prontuário deve ser sempre objetivo, respeitoso e livre de termos pejorativos, julgamentos ou insinuações. Quando houver dúvida sobre a confiabilidade de uma informação, isso deve ser explicitado de forma clara e justificada, evitando ambiguidades.
Outro ponto crítico é evitar termos vagos ou imprecisos. Expressões como “uso social de álcool” ou “tabagismo pesado” devem ser substituídas por descrições quantificadas e padronizadas, com frequência e unidades de medida.
Da mesma forma, situações como não adesão ao tratamento devem ser registradas, mas sempre de maneira objetiva, descritiva e sem julgamento.
A documentação deve incluir também comunicações relevantes, como ligações telefônicas (inclusive fora do horário habitual), discussões com familiares e interações com outros profissionais, sempre com registro de datas, participantes e condutas adotadas.
O consentimento informado merece atenção especial e deve ser descrito de forma cuidadosa.
Por fim, o prontuário é um documento que deve garantir integridade e rastreabilidade. Registros não devem ser alterados retrospectivamente. Caso seja necessário corrigir uma informação, deve-se traçar uma linha simples sobre o texto original, inserir a correção com data, horário e identificação do profissional, mantendo sempre a transparência do registro.
Na Tabela 2, temos um resumo de dicas para registros em prontuário.
Tabela 2
. Recomendações e dicas de como realizar registros em prontuário. Extraído e adaptado da referência 1.