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Dreno de tórax: indicações e cuidados de enfermagem

Drenagem torácica é um procedimento cirúrgico que consiste em
introduzir um dreno através da parede torácica
(coracostomia), na cavidade pleural, com o objetivo de esvaziamento do conteúdo líquido ou gasoso retido.

O conteúdo retido pode ocorrer em situações patológicas (p. ex., pneumotórax, hemotórax, empiema e quilotórax) ou pós-procedimento que viole a cavidade (p. ex., cirurgia cardíaca ou torácica).

Trata-se de um dos procedimentos cirúrgicos mais executados na prática clínica; é relativamente simples, todavia, quando negligenciado acarreta danos ao paciente desproporcionais à simplicidade da técnica.

A drenagem efetiva requer um dreno adequadamente posicionado e um sistema de drenagem hermético e unidirecional para manter a pressão intrapleural subatmosférica, o que permite drenagem do conteúdo pleural e reexpansão do pulmão, recuperando a função cardiopulmonar e estabilidade hemodinâmica. São utilizados com a finalidade de retirada de algum líquido sanguinolento, purulento, seroso ou para a remoção de ar.

Em pessoas sadias, a pressão intrapleural é sempre negativa, variando de -2 a -8 cmH2O. Em situações extremas, como na tosse e na inspiração profunda, tal variação pode exceder 50 cmH2O.

Na inspiração, por meio da elevação dos arcos costais e do abaixamento do diafragma, ocorre o aumento do volume da caixa torácica, diminuindo assim a pressão intrapleural, de modo que o ar flui para o interior dos pulmões passivamente.

O contrário ocorre na expiração. Devido a estas variações de pressões, o sistema de drenagem não pode ser simplesmente aberto para o ar atmosférico, uma vez que permitiria a entrada de ar na cavidade e dificultaria a expansão pulmonar.

O sistema de drenagem mais utilizado é composto por:

  • respiros do dreno;
  • conexões intermediárias e extensões;
  • frasco selo de água.

A parte distal da extensão intermediária encontra-se mergulhada 2cm dentro de uma coluna de água presente no frasco coletor. O conteúdo retido passa pelo sistema de drenagem em direção ao cilindro coletor quando há um aumento da pressão intrapleural mínima de 2 cmH2O, suficiente para vencer a resistência da coluna de água.

A coluna de água impede, na inspiração, o retorno do conteúdo drenado, desde que o frasco esteja posicionado corretamente (cerca de 10 cm abaixo do tórax do paciente).

No caso de derrames pleurais com drenagem de grandes volumes, devido ao acúmulo de líquido no frasco coletor, pode-se formar uma coluna líquida maior do que a capacidade expiratória do paciente, geralmente 20 cm de solução, dificultando o escoamento do conteúdo drenado.

Nesses casos, para evitar troca constante do frasco coletor e/ou parada da drenagem, é indicado a drenagem de duplo frasco.

Os drenos do tórax vêm em uma variedade de tamanhos adequados para uma variedade de propósitos (tipicamente 10-40Ch) e podem ser inseridos através de uma incisão cirúrgica aberta (toracostomia) ou usando a técnica de Seldinger, incorporando um fio-guia e sistema dilatador.

Indicações e contraindicações

A indicação correta é feita por meio de uma combinação entre patologia e mecanismo de lesão, exame clínico e imagem radiológica.

Mais recentemente, o uso da ultrassonografia à beira do leito, guiando a inserção do dreno, está associado a menores taxas de complicações e é particularmente útil para efusões e empiemas, pois o diafragma pode ser localizado e a presença de loculações e espessamento pleural definido.

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a utilização de drenos torácicos refere-se à terapia terapêutica em casos de pós-operatórios de grandes cirurgias, traumas de tórax de origens variadas, tais como, derrame pleural, empiema, hemotórax, pneumotórax, sangramentos, falha mecânica e edema.

A colocação deste tipo de dispositivo tem como finalidade a retirada de fluidos, ar, sangue e secreção, por isso os cuidados com os drenos de tórax são de extrema relevância.

Complicações

O uso de dreno torácico pode levar a complicações, tais como, infecção, desposicionamento de dreno, retirada acidental, interferência, sangramento, exteriorização, entre outros, que podem gerar um aumento no tempo de hospitalização, morbidade e mortalidade.

As principais complicações relacionadas ao uso do dreno de trânsito são obstrução do sistema, enfisema, infecção peri-dreno, deslocamento acidental do dreno e pneumotórax.

Complicações Precoces

  • Hemotórax:
    pode resultar de laceração em um vaso sanguíneo intercostal. É uma complicação potencialmente séria que pode exigir uma toracotomia de emergência; também há relatos de lesão iatrogênica no ventrículo esquerdo após a inserção do dreno torácico;
  • Laceração do pulmão:
    é mais comum, naqueles casos em que existe uma sínfise pleural prévia, causada por toracotomia ou processos inflamatórios pleuropulmonares no passado. O risco de lesar o pulmão é maior quando é utilizado o trocater durante a técnica de drenagem.

Complicações tardias

  • Bloqueio do lúmen;
  • Hemotórax retido: se um hemotórax não for drenado adequadamente desde o início, pode coagular e dificultar adrenagem torácica. Além disso, pode atuar como um lócus de infecção e resultar em empiema.

Cuidados de enfermagem

O gerenciamento de drenos torácicos varia e afeta o tempo de permanência dos drenos, o manejo da dor, o tempo de internação, a mobilização precoce dos pacientes e o tipo de cuidados de enfermagem que são necessários.

A importância da correta manipulação do dreno caracteriza-se por intervenções de enfermagem como:

  • manter o frasco de drenagem abaixo do nível do tórax;
  • clampear os drenos quando estiverem acima do nível do tórax e mantê-los dessa maneira no menor tempo possível;
  • manter o sistema de drenagem no nível vertical;
  • higienizar as mãos antes e após inserção do dreno;
  • realizar troca do curativo a cada 24 horas ou quando necessário;
  • monitorar sinais e sintomas de pneumotórax;
  • realizar a limpeza ao redor do dreno com solução fisiológica a 0,9%, utilizar gaze com soro, secar e ao redor realizar a limpeza com álcool a 70%;
  • utilizar clampes não traumáticos;
  • monitorar através da radiografia o posicionamento do dreno;
  • atentar para o tempo de troca dos frascos de drenagem torácica e trocar os frascos de sistema de drenagem sempre que necessário;
  • realizar ordenha quando indicado;
  • orientar o paciente e a família sobre a necessidade de cuidados com o dreno;
  • evitar a oclusão o frasco.

Em relação às trocas do sistema de drenagem, o profissional deverá informar ao paciente e a família sobre o procedimento, além de fazer antissepsia das mãos, separar todo o material a ser utilizado, abrir os frascos de solução salina ou água destilada, fazer novamente antissepsia das mãos e calçar luvas, encher o frasco coletor com solução até cobrir 2 cm do tubo rígido, marcar o nível do líquido com adesivo e anotar data e hora da troca do selo dágua, podendo usar uma pinça hemostática para pinçar o dreno antes da troca do circuito.

Em relação ao fechamanto do sistema, pacientes com pneumotórax com grande escape aéreo, rapidamente, podem evoluir para pneumotórax hipertensivo se o lacre do sistema for fechado. Assim, o dreno só deve ser fechado por frações de segundos em situações que o frasco coletor fique acima do nível do tórax, e logo em seguida deve ser aberto.

A verificação do débito drenado é crucial, pois avalia o quanto de sangue ou líquido o paciente está perdendo após o trauma. Pode-se ser feito a cada hora ou de 2/2 horas para avaliar pacientes graves, ressaltando que 1500 ml de sangue na drenagem inicial é indicação de toracotomia de emergência, bem como débitos de 200 ml/hora por 2 a 4 horas.

Pacientes graves devem ser submetidos à aferição do débito de hora em hora e ter seus sinais vitais avaliados de modo contínuo. Pacientes estáveis na enfermaria ou em UTI podem ter seu débito aferido a cada 24 horas.

A troca de curativo pelos enfermeiros é importante, uma vez que estes devem avaliar o sítio de inserção e sinais flogísticos, a fim de evitar possíveis complicações, como infecção. E não menos importante, o registro de tudo que foi feito e avaliado deve ser feito no prontuário do paciente e compartilhado na passagem de plantão.

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