Gastrostomia: indicações, complicações e cuidados da enfermagem
O que é gastrostomia?
É definido como uma comunicação direta do estômago com o exterior. É criada artificialmente por meio de um procedimento cirúrgico, consistindo na colocação de uma sonda no estômago através da criação de um trato fistuloso cirúrgico entre a parede gástrica e a parede abdominal. Pode ser realizada por via endoscópica (gastrostomia endoscópica percutânea – PEG) ou via cirurgia convencional.
A gastrostomia (GTT) implica em mudança da imagem corporal, da identidade e da forma de se alimentar. Afinal, a partir da realização deste procedimento há mudanças na dieta e na via de administração, passando essa a ser por uma sonda inserida diretamente no estômago.
Assim, é premente entender que diante do processo de adoecimento que culmina em uma gastrostomia, a pessoa poderá não aceitar o seu real estado de saúde e necessitar de tempo para reformular conceitos para o dimensionamento de perdas e reorganização da vida.
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Indicações da gastrostomia
A gastrostomia deve ser considerada em:
- pessoas que necessitam de alimentação via sonda nasoenteral a longo prazo (mais de 30 dias) e em pacientes que apresentem o trato gastrointestinal íntegro e funcional, mas que sejam incapazes de ingerir calorias em quantidades necessárias para suprir as demandas do organismo;
- pessoas com distúrbios neurológicos, apresentando disfagia, pós-acidente vascular encefálico ou trauma crânioencefálico, tumor cerebral, paralisia bulbar, doença de Parkinson, paralisia cerebral e esclerose lateral amiotrófica;
- pessoas que, mesmo sem disfagia, apresentam doenças crônicas com necessidade de suplementação nutricional (síndrome do intestino curto, doença de Crohn, síndromes de má-absorção) ou em pacientes com condições catabólicas agudas ou crônicas que requerem suporte nutricional complementar (grandes queimados, SIDA, fibrose cística, doença cardíaca congênita);
- pessoas em tratamento de câncer de cabeça e pescoço;
- descompressão do trato gastrointestinal, em doentes com obstrução, quando se preveem riscos de íleo adinâmico ou paralítico.
Contraindicações para a gastrostomia
- recusa do paciente;
- paciente com expectativa curta de sobrevida;
- estômago intratorácico;
- lesão ulcerada, infiltrativa ou infectada em parede abdominal ou em mucosa gástrica no local de inserção da sonda;
- ausência de motilidade intestinal;
- hepatopatias descompensadas;
- hepatomegalia;
- gastrectomia parcial/cirurgia prévia em região superior do abdome;
- obesidade grave;
- fístula esofágica, proximal do intestino delgado ou varizes esofágicas;
- peritonite difusa;
- ascite.
Complicações mais comuns
- infecção local (sinais de dor, eritema, edema e exsudato purulento);
- peritonite;
- fasceite necrotizante;
- hemorragia;
- pequenos hematomas;
- obstrução da sonda;
- aspiração;
- remoção ou deslocamento precoce da sonda;
- dermatite;
- sepultamento do retentor interno.
As complicações de maior incidência nas gastrostomias endoscópicas são hemorragia no local da punção, infecção e dor local, remoção precoce do cateter e fístula gastrocolocutânea.
Todas essas complicações são passíveis de intervenção da enfermagem para minimizar os sintomas ou até mesmo tratar a complicação, dependendo da gravidade delas.
Cuidados de enfermagem
Cuidados gerais com a sonda
- A sonda e seus componentes (tampa e roldana externa) devem ser higienizados e inspecionados diariamente para verificar rachaduras ou sinais de deterioração.
- A vida média da sonda é de 3 a 6 meses; dependendo do cuidado dispensado a ela, esse período pode ser prolongado por até 18 meses, desde que a sonda se mantenha integra; após esse período deverá ser substituída.
- Manter a sonda fechada nos intervalos da alimentação; se ocorrer a quebra da tampa da sonda, pode-se utilizar um extensor para sonda ou a tampa de uma sonda vesical de 3 vias.
- Inflar o balão da sonda com água destilada no volume recomendado pelo fabricante; não utilizar ar ou soro fisiológico para inflar o balão, pois o ar poderá vazar e causar o esvaziamento do balão e o soro fisiológico poderá cristalizar, causando obstruções.
- O volume da água do balão da sonda deverá ser checado a cada 7 dias; é importante comparar o volume retirado com o volume original infundido; a perda de volume superior a 5 mL sugere vazamento de líquido; nas sondas de menores calibres considerar perda de volume superior a 1 mL, pois são preenchidas com menor volume: de 3 a 5 mL.
Cuidados gerais na administração de dieta/ medicamentos pela sonda
- A administração de água e/ou medicamentos através da sonda pode ser iniciada 4h após a sua colocação. No entanto, a administração de dieta deverá ser iniciada após 24h do procedimento ou de acordo com prescrição médica.
- Após administração de dieta e/ou medicamentos e/ou aspiração de resíduo gástrico, lavar a sonda com 10 a 20 mL de água morna filtrada. Se houve administração de dieta de forma contínua é imprescindível lavar a sonda a cada 4 h.
- Pacientes neonatais e pediátricos toleram menores volumes e utilizam sondas de menores calibres (14Fr e 16Fr). Portanto, a lavagem da sonda deve ser realizada com volumes menores – 5 a 10 mL de água morna filtrada.
- Antes de infundir a dieta, verificar o resíduo gástrico com o auxílio de uma seringa. Se o volume for maior que 100 mL, devolvê-lo ao estômago e não infundir a dieta desse horário. Após, lavar a sonda com 10 a 20 mL de água morna filtrada. Obs.: Em pediatria não é verificado resíduo gástrico para pacientes com GTT, é necessário que a equipe esteja atenta para distensão abdominal, náuseas e vômitos antes e durante a administração da dieta.
- Administrar a dieta em temperatura ambiente e lentamente, para evitar quadros de diarreia, flatulência e desconforto abdominal.
- Durante a administração da dieta e por mais 1 hora, manter a cabeceira da cama do paciente elevada entre 30° e 45°, a menos que contraindicado, para evitar a regurgitação e possível broncoaspiração.
- Realizar higiene oral do paciente no mínimo 3 vezes ao dia, conforme procedimento institucional.
Cuidados gerais com a pele
- Verificar diariamente a pele sob a roldana externa da sonda e proteger a pele com creme barreira ou protetor cutâneo para evitar ulcerações locais.
- Manter a sonda com ligeira tração, deixando a roldana bem ajustada à pele. Girar a sonda 360° uma vez por semana, para evitar aderências à pele.
- Verificar diariamente a presença de vazamento de secreção gástrica ou de dieta e examinar a inserção da sonda para sinais e sintomas de infecção como: eritema, edema, dor, presença de exsudato com odor fétido ou febre. Se presentes, comunicar equipe médica.
Papel do enfermeiro
No período pré-operatório, para um planejamento eficaz da assistência de enfermagem, é crucial realizar uma anamnese detalhada, avaliar a capacidade do paciente de se adaptar à mudança na imagem corporal, acompanhar os resultados laboratoriais e radiológicos, e fornecer orientações claras ao paciente ou ao cuidador sobre o preparo necessário para o procedimento.
Além disso, é essencial incorporar intervenções destinadas a promover um melhor enfrentamento da nova condição e fornecer orientações abrangentes ao paciente, antes e após o procedimento, sobre as alterações na alimentação e como se preparar para o retorno ao domicílio, envolvendo ativamente os familiares nesse processo.
Ainda nesta fase, é importante que seja realizado um exame físico do abdome para a demarcação do melhor local para a realização do procedimento. Recomenda-se que a gastrostomia seja realizada em locais longe de costelas, dobras cutâneas e proeminências ósseas, para que não ocorram lesões ou vazamentos provenientes de compressão.
Também são fundamentais: o consentimento informado; a aferição dos sinais vitais; o jejum prévio de seis horas, ou de acordo com o protocolo institucional; a suspensão de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e anti-inflamatórios; a punção venosa e a administração de fluidos prescritos; a higienização da pele abdominal da cavidade orofaríngea; a administração de antibiótico de amplo espectro 30 minutos antes do procedimento, em conformidade com o protocolo institucional; e, se necessário, a retirada de próteses dentárias e a aspiração de secreções.
Durante o procedimento, foca-se em auxiliar os médicos para que a confecção da gastrostomia seja da melhor maneira e no menor tempo possível.
No pós-procedimento, a atuação da equipe de enfermagem é determinante para o resultado final. É fundamental que o profissional oriente o paciente e seus familiares sobre o manejo adequado do cateter, os cuidados diários necessários e a administração correta da dieta prescrita. É essencial estar atento a qualquer sinal de sangramento ou queixa de dor por parte do paciente e fornecer orientações sobre a fixação adequada da sonda.
Além disso, o acompanhamento sistemático deve ser realizado para avaliação da execução dos cuidados e detecção precoce de complicações relacionadas ao estoma, tais como: granulomas, dermatites, extravasamento do suco gástrico, obstruções, perda ou tração do cateter de gastrostomia.
Acrescenta-se ainda que, em caso de retirada acidental da sonda, o paciente e/ou familiar deverá ser orientado a posicioná-la provisoriamente e a procurar assistência médica imediatamente para a sua recolocação, antes que se passem 24 horas do acontecido. Se o procedimento tiver sido realizado recentemente, a estomia poderá se fechar em algumas horas. Nestes casos, a sonda foley deve ser colocada de forma provisória até que seja feita a recolocação.
A atuação do enfermeiro na orientação, implementação e supervisão do cuidado é essencial para garantir que a equipe de enfermagem, o paciente e/ou cuidador estejam capacitados a gerenciar o cateter de gastrostomia com autonomia, ao mesmo tempo em que se minimizam os riscos de complicações.
É evidente que resultados favoráveis serão alcançados quando as recomendações relacionadas aos cuidados durante a inserção, manejo e retirada do cateter de gastrostomia estiverem fundamentadas em evidências científicas. A adoção de tais práticas, sem dúvida, contribuirá para a redução do índice de complicações e facilitará a reabilitação do paciente nesse contexto.
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