Esofagite eosinofílica: Diagnóstico e tratamento
Pontos principais do artigo
A esofagite eosinofílica é definida por um processo clinicopatológico imunomediado caracterizado por sintomas esofágicos e acompanhado de infiltração eosinofílica.
Por anos foi considerada uma manifestação dentro do espectro da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), mas hoje se tem clareza de que é uma entidade isolada.
Normalmente não se encontram eosinófilos no esôfago e, portanto, sua presença deve ser considerada indicação de um processo de doença.
Ainda assim, o achado histopatológico não é suficiente para o diagnóstico.
A exata causa da doença não é conhecida, mas trata-se de uma interação disfuncional entre organismo e ambiente.
Acredita-se que seja mediada pela exposição à comida ou outros alérgenos que desencadeiam uma resposta imune inapropriada e anormal do organismo, gerando a infiltração e dano mediado por eosinófilos na parede do esôfago.
Existe sobreposição com alergia alimentar e essa pode ser um desencadeante; ainda assim, anafilaxia por alimentos é um evento raro na esofagite eosinofílica.
Trata-se de uma doença mais comum em adolescentes e adultos, sendo a idade média do diagnóstico de 34 anos. Homens tendem a ser mais acometidos.
No Brasil, estima-se a prevalência entre 0,1 e 0,5 casos para cada 1000 pessoas.
A história pessoal ou familiar de outras alergias, como rinite, dermatite atópica e asma está presente em mais da metade dos pacientes.
Diagnóstico
Quadro clínico
Os sintomas de esofagite eosinofílica variam conforme a idade.
Em adolescentes e adultos, as manifestações mais típicas são disfagia, principalmente para sólidos, sensação de alimento preso no esôfago, impactação alimentar e dor torácica ou sintomas semelhantes aos da doença do refluxo gastroesofágico.
Uma característica importante é que muitos pacientes adaptam a forma de se alimentar, comendo mais devagar, mastigando excessivamente, evitando alimentos de textura mais difícil ou ingerindo líquidos para facilitar a deglutição; isso pode mascarar os sintomas e adiar o diagnóstico.
Exames laboratoriais não costumam ser utilizados na investigação, mas podem identificar desnutrição e outras complicações.
Eosinofilia no sangue periférico ocorre em até 50% dos pacientes e níveis de IgE tendem a estar elevados.
Na prática, o médico deve suspeitar de esofagite eosinofílica em
pacientes jovens com disfagia, impactação alimentar ou sintomas esofágicos
recorrentes, sobretudo quando há história pessoal ou familiar de doenças atópicas
, como rinite, asma, dermatite atópica ou alergia alimentar.
A endoscopia digestiva alta é o principal exame de investigação na esofagite eosinofílica.
Ela é importante não apenas para o diagnóstico inicial, mas também para a avaliação de diagnósticos alternativos (ver a seguir), controle de resposta ao tratamento e da atividade da doença.
A diretriz americana recomenda o uso de um escore endoscópico sistemático, como o
EoE Endoscopic Reference Score
, para padronizar a descrição dos achados em todas as endoscopias.
Esse escore considera os principais achados endoscópicos da doença, incluindo edema, anéis, exsudatos, sulcos e estenoses.
Os achados mais característicos são edema com redução da vascularização, sulcos longitudinais, exsudatos esbranquiçados, anéis fixos múltiplos e aspecto de traquealização do esôfago.
Essas alterações não são patognomônicas e, portanto, não definem isoladamente o diagnóstico.
Ainda assim, quando identificadas em um paciente com sintomas compatíveis, aumentam substancialmente a suspeita de esofagite eosinofílica.
Por outro lado, a endoscopia pode ser normal. Por isso, diante do contexto clínico compatível, devem ser obtidas biópsias esofágicas mesmo quando não houver alterações endoscópicas evidentes.
Fazendo o diagnóstico
O diagnóstico é baseado no quadro clínico somado a achados histopatológicos. Ou seja, depende da combinação de três critérios:
- Sintomas de disfunção esofágica;
- Achados histológicos com infiltração eosinofílica;
- Exclusão de outras causas relevantes de eosinofilia esofágica.
Como já vimos, a endoscopia digestiva alta é o exame central da avaliação, pois permite reconhecer alterações sugestivas e obter biópsias.
A confirmação histológica é feita pela identificação de infiltrado eosinofílico na mucosa esofágica, usando-se como ponto de corte 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento.
Como a inflamação pode ser irregular e segmentar, recomenda-se coletar múltiplas biópsias, em dois ou três níveis do esôfago (idealmente 3 amostras em cada sítio), com amostras direcionadas para áreas alteradas quando presentes.
O grande diagnóstico alternativo é a doença do refluxo gastroesofágico pela sobreposição de sintomas e, até mesmo, presença de infiltrado eosinofílico no exame histopatológico.
No passado um período de tratamento fazia até parte dos critérios diagnósticos, mas isto não é mais recomendado uma vez que ambas doenças podem coexistir.
A
Tabela 1
apresenta condições que podem cursar com infiltração eosinofílica no esôfago e como diferenciá-las da esofagite eosinofílica.
Tabela 1
. Diagnósticos diferenciais de esofagite eosinofílica.
Tratamento
A esofagite eosinofílica deve ser tratada com dois objetivos paralelos: controlar a inflamação eosinofílica e avaliar a presença de fibroestenose.
Isto é relevante porque não há uma evolução linear de sintomas, inflamação e estenose / estreitamento.
Além disso, a dilatação trata a consequência da esofagite, mas não atua na atividade inflamatória.
O uso de decisão compartilhada aqui tem especial importância, uma vez que restrições alimentares são uma das opções de tratamento e elas podem limitar significativamente a qualidade de vida.
Os
inibidores da bomba de prótons
são um dos principais medicamentos utilizados na esofagite eosinofílica.
A resposta ao seu uso não faz mais parte do processo diagnóstico (para descartar refluxo) e atualmente são considerados tratamento anti-inflamatório.
Do ponto de vista prático, recomenda-se iniciar com dose alta, equivalente ao dobro da dose usualmente aprovada para doença do refluxo.
Os
corticoides tópicos deglutidos
são uma das principais opções farmacológicas para o tratamento da esofagite eosinofílica e controle da inflamação. A recomendação para seu uso é forte.
Os principais fármacos são budesonida ou fluticasona administradas de forma que o medicamento entre em contato com a mucosa esofágica.
A técnica de uso é parte essencial do tratamento: o medicamento deve ser deglutido, e não inalado para o pulmão.
As doses são elevadas (budesonida 2 a 4 mg/dia, fluticasona 1760 mcg/dia); assim, deve-se estar atento à dose em cada jato.
A budesonida pode ser usada como suspensão oral viscosa, suspensão oral ou comprimido orodispersível, conforme disponibilidade.
Já a fluticasona só está disponível a partir de dispositivo inalatório. Quando se optar pela apresentação inalatória, ela deve ser aplicada sem espaçador: o paciente posiciona o inalador na boca, aciona o jato, prende a respiração e engole, evitando inspirar o medicamento para a via aérea.
Para maximizar o efeito, deve-se administrar após as refeições ou antes de dormir e manter jejum de líquidos e alimentos por 30 a 60 minutos para prolongar o contato com o esôfago.
Após o uso, pode-se enxaguar a boca e cuspir a água, sem engolir, para reduzir o risco de candidíase oral.
A
dieta de eliminação
é outra estratégia anti-inflamatória. A retirada de alimentos potencialmente desencadeantes do processo inflamatório pode levar à remissão clínica, endoscópica e histológica.
De outro lado, dietas muito restritivas podem comprometer a qualidade de vida e mesmo a nutrição do paciente.
Assim, atualmente se favorece iniciar com estratégias menos restritivas e utilizando-se os mesmos critérios de resposta que para fármacos.
Caso não haja resposta, pode-se avançar para uma dieta mais restritiva, sempre considerando aspectos nutricionais e preferências.
O
dupilumabe
é um anticorpo monoclonal, útil para pacientes sem resposta às outras opções.
Há também sugestão de considerá-lo para pessoas com atopia associada moderada a grave. A decisão deve considerar disponibilidade e custo, além dos parâmetros acima.
Por fim,
dilatação esofágica
pode ser necessária quando há estreitamento causando sintomas significativos. Busca-se melhorar a disfagia e reduzir o risco de impactação alimentar.
Todas as opções de tratamento anti-inflamatório devem ser reavaliadas após a instituição e este controle envolve sintomas, achados endoscópicos e histológicos.
A melhora dos sintomas isoladamente é insuficiente como parâmetro, uma vez que há a tendência de adaptar a alimentação e subestimar a disfagia.
Além disso, sintomas podem melhorar sem resolução completa da inflamação histológica.
Assim, a endoscopia com biópsias deve ser repetida 8 a 12 semanas após o ajuste ou início de um novo tratamento; a exceção é o dupilumabe, cuja reavaliação deve ser feita em 12 a 24 semanas.
Quanto ao horizonte mais longo, o tratamento costuma ser mantido de forma indefinida, com monitorização de adesão, doses e efeitos adversos.