Esteatose hepática: como realizar avaliação do paciente
Esteatose hepática é a deposição de triglicerídeos nos hepatócitos.
É uma das anormalidades mais comuns identificadas em exames de imagem do fígado. Os hepatócitos no centrolobulares (próximos à veia central) são especialmente sensíveis ao estresse metabólico, e são os primeiros afetados.
As
principais causas de esteatose hepática são o consumo de álcool e doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA)
. Pode-se atribuir a esteatose ao álcool em pacientes com consumo abusivo, porém antes de termos o diagnóstico de DHGNA, deve-se considerar outras etiologias (
tabela 1)
.
Tabela 1.Condições associadas com esteatose hepática (1–3).
* O consumo de álcool para caracterizar esteatose hepática não-alcoólica é inferior a 21 doses semanais para homem e 14 doses semanais para mulheres; cada dose equivale a 30mL de bebidas destiladas, 120mL de vinho ou 360mL de cerveja.
Investigação inicial
Anamnese e exames laboratoriais
A maioria dos pacientes com esteatose hepática é assintomática ou tem sintomas inespecíficos, como fadiga e desconforto abdominal. O diagnóstico em geral é feito por acaso em exames de imagem
.
Deve-se atentar para possíveis pistas para as condições apresentadas na
Tabela 1
. Em especial, a revisão ativa de medicamentos, chás naturais, suplementos alimentares e fitoterápicos é fundamental.
A
Tabela 2
resume a avaliação inicial destes pacientes. A solicitação de exames deve ser ponderada conforme a suspeita clínica
.
A DHGNA merece atenção especial: a dosagem normal de transaminases não afasta o diagnóstico, e o grau de elevação não está associado ao grau de fibrose ou à gravidade da inflamação hepáticas. Quando as transaminases estão elevadas, é comum que a razão AST:ALT seja menor que 1. Isoladamente, a ALT tem sensibilidade de 72% e especificidade de 51% para diagnóstico de NASH (
nonalcoholic steatohepatitis
) em pacientes com esteatose.
Tabela 2.Investigação de diagnóstico diferencial de esteatose hepática (2,4,5).
Exames de imagem
A situação clínica mais comum é o paciente se apresentar com ultrassom de abdômen com esteatose feito por outras indicações. A ecografia de abdome usualmente é indicada como primeiro exame para investigar elevação de transaminases e na suspeita de esteatose hepática.
Na ultrassonografia, os sinais de esteatose são aumento da ecogenicidade hepática em relação ao córtex renal e ao baço, além de indefinição dos contornos hepático e diafragmático.
Na tomografia, a esteatose é identificada como atenuação do parênquima hepático inferior a 40 unidades Hounsfield (UH), ou pelo menos 10 UH a menos em relação ao baço.
Tanto o ultrassom quanto a tomografia têm sensibilidade moderada (70-80%) para o diagnóstico de esteatose quando comparado com histologia. A ressonância magnética tem maior sensibilidade, mas seu uso na investigação é mais comum na suspeita de doenças de depósito (hemocromatose, doença de Wilson).
Alguns pacientes se apresentam com infiltração gordurosa focais ou multifocais. Nestes casos, a avaliação diagnóstica é mais desafiadora:
- lesões hepáticas primárias (hepatocarcinoma, adenoma, hiperplasia nodular focal), que em geral exercem efeito de massa, realçam com o contraste e podem apresentar focos de necrose ou hemorragia.
- abscessos, metástases hipovasculares e linfoma podem ser confundidos com esteatose focal. Na suspeita, a revisão de características de impregnação por contraste na tomografia é útil. Ressonância magnética é um recurso adicional. Deve-se sempre correlacionar os achados de imagem com o contexto clínico do paciente.
Quando indicar biópsia hepática?
A biópsia tem duas indicações em pacientes com esteatose hepática: (1) avaliação etiológica e (2) na avaliação de hepatite (esteatohepatite não-alcoólica) ou fibrose nos pacientes com DHGNA. Na avaliação etiológica, é possível identificar sinais que sugiram outras etiologias e, no caso da hemocromatose, quantificar a deposição de ferro no fígado.
Quanto à avaliação de hepatite, deve-se ressaltar que a DHGNA engloba pacientes com e sem hepatite e cirrose. Para essa diferenciação, recomenda-se inicialmente utilizar marcadores indiretos como escores (
NAFLD score
e
FIB-4
) e elastografia.
O
NAFLD score
tem sensibilidade de 90% para estágios F0-F2 se o escore for menor que −1.455, e especificidade 97% para estágios F3-F4 se o escore for maior que 0.675. A elastografia tem sensibilidade de até 92% para cirrose.
Na indefinição quanto à presença de cirrose ou hepatite, a biópsia deve ser considerada, principalmente quando há risco muito elevado de esteatohepatite não-alcoólica e/ou fibrose.
Resumo
- Esteatose hepática é a deposição de triglicerídeos nos hepatócitos e é uma das alterações mais comuns em exames de imagem hepáticos. Na maioria das vezes, trata-se de um achado incidental em um paciente assintomático.
- As principais etiologias da esteatose hepática são doença hepática gordurosa alcoólica e não-alcoólica; apesar disso, outras causas devem ser avaliadas em um paciente com esteatose hepática.
- Para a maioria dos pacientes, a investigação etiológica inclui revisão de medicamentos, suplementos, fitoterápicos e chás naturais, investigação laboratorial de hepatites virais, hemocromatose e hepatite autoimune.
- A biópsia hepática é útil no contexto de doença hepática gordurosa não-alcoólica para avaliar fibrose, hepatite e descartar causas alternativas para a esteatose.