Gastroparesia: quadro clínico, diagnóstico e tratamento
Gastroparesia
é uma doença relativamente incomum, com uma prevalência populacional estimada em 0,16%. Essa baixa prevalência poderia sugerir que trata-se de uma condição de menor relevância na prática clínica, porém ela é uma complicação extremamente relevante em pacientes com
diabetes mellitus
(DM) (especialmente com
DM tipo 1
).
Além disso, seu principal diagnóstico diferencial é dispepsia funcional, o que faz com que seu diagnóstico seja frequentemente considerado. Ela é definida como uma
síndrome com vômitos, náuseas, distenção, estufamento e/ou saciedade precoce na presença de redução objetiva do esvaziamento gástrico de alimentos sólidos e sem obstrução mecânica
.
Sua fisiopatologia é complexa e apenas parcialmente conhecida, mas o principal problema parece ser a perda de síntese neuronal de óxido nítrico local que promove a peristalse e o relaxamento múscular. As células de Cajal (que tem papel de marca-passo da peristalse) e/ou o sistema nervoso autonômico são os principais determinantes nisso e, por uma variedade de etiologias e mecanismos, acabam sendo alterados e comprometem o esvaziamento gástrico.
A principal etiologia para a gastroparesia é idiopática (~40-50%), seguida por gastroparesia por diabetes (30%) e pós-cirúrgica (10%). As demais causas são bastante variadas (ver sessão de
investigação
), mas se destaca a etiologia viral. Apesar de não estar completamente esclarecida, um grupo de pacientes inicia com sintomas de forma súbita após um quadro viral. Estes pacientes tendem a ter uma evolução mais benigna e uma parte deles tem resolução dos sintomas ao longo de um ano. Os principais vírus implicados são os norwalk e rotavírus, além de CMV, EBV e herpes zoster (estes últimos por efeitos relacionados à neuropatia autonômica).
Neste artigo, veremos quando suspeitar de gastroparesia, sua investigação e principais diagnósticos alternativos. Além disso, veremos as opções de tratamento para as pessoas com essa condição.
Quadro clínico
Os pacientes com gastroparesia costumam ter como queixa principal náusea, vômitos, estufamento, saciedade precoce e dor abdominal no andar superior. Náusea é o sintoma predominante, presente em mais de 90% dos pacientes.
São sintomas comuns e inespecíficos, associados com um grande número de doenças. Perda de peso, apesar de não estar entre os sintomas mais comuns, deve ser sempre investigada, pois, como veremos a seguir, é um marcador de gravidade.
O perfil de sintomas também é útil para inferências sobre a etiologia: pacientes com DM tendem a ter mais vômitos, enquanto pacientes com gastroparesia idiopática tem mais saciedade precoce e estufamento.
Outra dica é que dor abdominal é comum, mas quando é o sintoma cardinal, deve-se suspeitar de outras causas para o quadro. Apesar de se tratar de um acomentimento do sistema digestivo proximal, deve-se questionar sobre sintomas digestivos baixos, uma vez que, na sua presença, outros diagnósticos devem ser considerados.
Em suma, deve-se suspeitar de gastroparesia em pacientes com náuseas, vômitos, saciedade precoce, estufamento pós-prandial ou dor abdominal.
As manifestações de gastroparesia no exame físico são de distenção do andar superior do abdomên e de desnutrição. Deve-se também estar atento a outros sintomas de disautonomia (hipotensão postural), bem como manifestações de possíveis doenças associadas (listadas na
Tabela 1
).
Tabela 1.Lista selecionada de medicamentos e situações clínicas associadas com gastroparesia. Adaptada de 1 e 2.
Medicamentos
Situações clínicas
Além de avaliar os sintomas, sua cronologia e fatores desencadeantes, é fundamental uma revisão cuidadosa dos medicamentos em uso, bem como de possíveis etiologias ou desencadeantes que estão listados na
Tabela 1
.
Apesar de não serem as principais causas de gastroparesia, se não forem investigadas na história médica pregressa ou na revisão de sistemas, elas podem acabar sendo não identificadas.
Consumo de álcool, tabaco e, especialmente, maconha devem ser investigados; eles podem contribuir para os sintomas ou serem mesmo a sua causa, como é caso da síndrome de vômitos cíclicos relacionados ao consumo de cannabis.
Uma forma de diferenciar a gravidade dos quadros é avaliar a resposta ao tratamento e os efeitos nutricionais:
- em quadros leveso paciente consegue manter o peso e a dieta com mínimas alterações e os sintomas são facilmente controlados com o tratamento;
- quadrosmoderadosconsegue manter o peso e a nutrição com modificações alimentares e de hábitos de vida e tem sintomas frequentes (mas não diários) que são controlados apenas parcialmente com o tratamento;
- por fim, quadrosgravessão aqueles em que não é possível manter o estado nutricional com alimentação por via oral, o paciente tem sintomas diários e refratários ao tratamento conservador e necessita de internações frequentes.
Investigação e diagnóstico
Voltando a definição da doença, "
síndrome (...) na presença de redução objetiva do esvaziamento gástrico de alimentos sólidos e sem obstrução mecânica
", identificamos duas questões centrais para a investigação dos pacientes com suspeita de gastroparesia.
A primeira é que a redução do esvaziamento precisa ser objetivamente demonstrada e a segunda é que não pode haver obstrução mecânica. Assim, compreende-se os dois principais recursos de investigação complementar da gastroparesia: (1) cintilografia com alimentação padrão sólida; e (2) endoscopia digestiva alta.
A cintilografia para avaliação de esvaziamento gástrico é um exame relativamente simples que confirma o atraso na digestão gástrica. Alguns aspectos técnicos do exame são importantes de conhecimento. Ele é realizado com uma alimentação padrão sólida que inclua 2 ovos (ou apenas as claras) marcadas com tecnécio. É importante que a refeição seja sólida, uma vez que líquidos são mais facilmente esvaziados para o duodeno. A segunda questão é que medicamentos que aumentam ou reduzem o esvaziamento gástrico devem ser suspensos pelo menos 48 horas antes do exame; os principais são metoclopramida, domperidona e anticolinérgicos. O exame deve ser feito pela manhã, após o jejum noturno e pessoas com DM devem realizar o exame com glicemia abaixo de 180 mg/dL (ou ter o exame postergado), uma vez que hiperglicemia tem efeito direto e agudo no esvaziamento gástrico. Por fim, deve-se realizar medidas com 0, 1, 2 e 4 horas após o consumo da alimentação; alguns centros optam por encerrar o exame com 2 horas, mas isso só deve ser realizado quando o teste deu francamente alterado neste momento. A avaliação de 4 horas é a que tem maior acurácia, e os pontos de corte para esvaziamento reduzido são retenção de mais de 60% em 2 horas ou mais de 10% em 4 horas.
O segundo exame mais importante é a endoscopia digestiva alta. Apesar de não ser obrigatório para o diagnóstico, em função do quadro clínico (sintomas digestivos altos persistente, às vezes com critérios de gravidade), frequentemente é o primeiro exame a ser realizado. Com a endoscopia é possível descartar obstruções. Contudo, não trata-se de exame obrigatório, uma vez que tomografia também pode ser realizada para essa avaliação.
Em suma, o
diagnóstico se dá em um paciente com sintomas, cintilografia alterada e sem evidência de obstrução
(usualmente por endoscopia digestiva alta). Quando se tem um diagnóstico de doença associada com gastroparesia (por exemplo, esclerodermia), descartar obstrução e confirmação do retardo do esvaziamento são suficientes.
Por outro lado, quando não há etiologia evidente, deve-se buscar causa. Tomografia ou ressonância de crânio pode ser útil em pacientes com suspeita de acomentimento no sistema nervoso central. Da mesma forma, hemograma, beta-HCG, glicemia e eletrólitos, TSH, amilase, albumina e FAN auxiliam na identificação da etiologia. Manometria gastroduodenal é útil para diferenciar dano muscular de neuropático.
Diagnósticos diferencial
Como discutido até aqui, os sintomas cardinais da gastroparesia são bastante inespecíficos e a avaliação de diagnósticos alternativos para eles pode ser desafiante. Entretanto, algumas condições se destacam entre os diagnósticos diferenciais e algumas dicas clínicas podem auxiliar.
- Dispepsia funcional talvez seja o principal diagnóstico alternativo, uma vez que existe grande sobreposição de sintomas. Destaca-se que náuseas, vômitos e perda ponderal costumam dominar o quadro de gastroparesia e são boas dicas para o diagnóstico. Além disso, classicamente a cintilografia é alterada apenas em pacientes com gastroparesia.
- Síndrome da ruminação é um distúrbio do comportamento que ocorre em crianças e adolescentes com doença neurológica, mas também em adultos com traços elevados de perfeccionismo e altos níveis de stress. O quadro é de regurgitação de alimento não digerido. Clinicamente diferencia-se da gastroparesia pela ausência de náuseas e esvaziamento gástrico normal.
- Doenças psiquiátricas, em especial transtornos alimentares,, são de difícil diferenciação. Adiciona-se a isso que alguns pacientes com anorexia nervosa podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Deve-se manter um alto grau de suspeita para transtorno alimentar frente ao perfil epidemiológico (mulheres jovens) e diante da ausência de preocupação com a perda de peso.
- Doença do refluxo gastroesofágico, doença ulcerosa péptica, pancreatite crônica, hiperemese relacionada a cannabis e síndrome do vômito cíclico são outros diagnósticos a serem considerados e avaliados na história clínica.
Tratamento
O tratamento de gastroparesia pode ser extremamente desafiante. O primeiro passo deve ser sempre avaliar a estabilidade do paciente, corrigir desidratação, déficits nutricionais (macro e micronutrientes) e, se identificada, tratar a doença de base. No DM isso é especialmente importante, uma vez que o controle glicêmico,
per se
, pode resolver boa parte do quadro. Da mesma forma com DM, ajustes no tratamento farmacológico e tratamento da doença (vide
Tabela 1
) de base devem ser realizados sempre que possível.
Ajustes na alimentação são o primeiro passo. Deve-se minimizar consumo de gordura e fibras alimentares insolúveis (alimentos integrais, feijão e outros vegetais fibrosos como ervilha, brócolis). Líquidos gasosos, álcool e tabaco também pioram o esvaziamento gástrico. Reduzir o volume e aumentar a frequencia e associar o consumo de líquidos nas refeições também é útil.
Uma dica adicional para manter o estado nutricional é ofertar líquidos com conteúdo calórico. Suplementos alimentares podem ser necessários. Por fim, em casos de desnutrição grave, dieta enteral pode ser necessária (de forma transitória ou definitiva) - como regra geral, pessoas que perderam mais que 10% do peso corporal em 3-6 meses são candidatas a esse tipo de intervenção.
Quanto ao tratamento farmacológico, pró-cinéticos são o principal recurso, sendo recomendados para aqueles pacientes sem resposta satisfatória ao tratamento dietético. Na literatura norte-americana, metoclopramida (até 40 mg ao dia) costuma ser a primeira opção pela disponibilidade, mas seus efeitos no sistema nervoso central (acatisia, discinesia tardia) costumam limitar seu uso. Assim, como há disponibilidade no Brasil, domperidona (5-10 mg 3x ao dia) costuma ser preferido por ter menos efeitos no sistema nervoso central. Para ambos, deve-se dar preferência para uso antes das refeições e, sempre que possível reduzir doses ou mesmo suspender se os sintomas permitirem.
É boa prática tentar ficar períodos sem o medicamento. Domperidona pode aumentar o intervalo QT, portanto deve-se realizar eletrocardiograma antes e durante o uso. Além desses, eritromicina e antieméticos são considerados em casos de mais difícil controle.
Nas crises, o manejo costuma ser com eritromicina endovenosa (3mg/kg a cada 8 horas) acompanhada ou não de sondagem gástrica para alívio da estase. Pode-se associar metoclopramida parenteral nas crises. Além disso, sondagem gástrica para alívio pode ser necessária também para pacientes que falham às terapias anteriores.
Por fim, para pacientes que falharam a todas outras intervenções, pode-se considerar procedimentos cirúrgicos de desobstrução pilórica. Tanto abordagens cirúrgicas (pilorotomia videolaparoscópica), quanto endoscópicas (miotomia gástrica endoscópica [G-POEM)]) são possíveis.
Onde há disponibilidade, a abordagem de GPOEM tem sido mais utilizada. Apesar disso, faltam estudos definitivos para avaliar a eficácica dessas medidas para controle de sintomas. Estimulação elétrica, acupuntura e participação em estudos clínicos de novos fármacos podem ser opções em pacientes selecionados como terapias não tradicionais e experimentais.
Gostou desse conteúdo e quer seguir se atualizando? No PROCLIM (Programa de Atualização em Clínica Médica), você recebe uma seleção de conteúdos indicados pela SBCM que não podem ficar de fora da sua rotina.Conheça mais!