Hematospermia: causas, avaliação clínica e manejo

Hematospermia é definida pela presença de sangue no sêmen. Trata-se de uma situação que gera elevada preocupação nas pessoas acometidas. Não existem estudos estimando sua prevalência, mas esta demanda perfaz aproximadamente 1% dos encaminhamentos para urologistas. Apesar da ansiedade que tende a gerar, vale ressaltar que a maioria dos casos tem uma evolução benigna e autolimitada, especialmente na população em que é mais comum (homens abaixo dos 40 anos).   

Como veremos, grande parte dos pacientes podem ser adequadamente investigados e manejados por generalistas. Se, com a investigação inicial não se identificarem causas potencialmente graves, tranquilização e observação clínica costumam ser suficientes. Casos de hematospermia que devem gerar maior atenção (e encaminhamento ao urologista) são aqueles que surgem após os 40 anos, que são recorrentes e que estão acompanhados de outros sintomas. O alvo geral da avaliação clínica é identificar causas potencialmente graves e/ou tratáveis de hematospermia.   

Quanto às causas, a

apresenta uma visão geral dos grupos de etiologias mais comuns e dicas para cada uma delas. Vale destacar que até 20-30% dos casos ficam sem causa definida (hematospermia idiopática) e que as causas infecciosas são o grupo mais comum. Neoplasias (fonte significativa de preocupação) podem ser a causa subjacente da hematospermia, mas isto é um evento bastante raro (3,5% dos casos).  

Tabela 1. Causas de hematospermia por grupo etiológico. Extraído da referência 1.

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A base da avaliação é a história e o exame físico. O primeiro passo é caracterizar a presença de hematospermia descartando situações confundidoras (

), como hematúria, sangramento das parcerias sexuais ou a rara situação de melanospermia (indicando melanoma no trato urinário). Pode ser útil orientar o paciente a realizar relação com preservativos, pois auxilia na diferenciação de sangramento do paciente ou das parcerias.   

Neste primeiro momento também deve-se estar atento a sinais de alarme, que podem sugerir presença de neoplasia associada, como hematospermia persistente (definida arbitrariamente como mais de 10 episódios ou por 1 mês), idade maior que 40 anos no início dos sintomas, perda de peso não explicada, anorexia, dor óssea. Na investigação do sintoma é útil investigar a frequência, característica do sangue (vivo ou mais amarronzado) e duração do quadro.

Também é importante verificar a presença de sintomas associados, como disúria, secreção uretral, hematúria, polaciúria e dor escrotal, pélvica ou testicular; em especial dor relacionada a ejaculação sugere a presença de prostatite. Sintomas sistêmicos de alarme e história de equimoses ou sangramentos são relevantes. Nesta caracterização, vale ressaltar que quadros que são limitados a poucos episódios, associados a uma situação pontual (infecção, experiências sexuais intensas) são menos preocupantes que hematospermia persistentes e recorrentes.  

Procedimentos cirúrgicos, uso de medicamentos e viagens são dados relevantes da história médica. Os hábitos sexuais também fazem parte da entrevista, com especial atenção a longos períodos de abstinência, trauma coital e episódios de atividade sexual ou masturbação intensa (

). Por se tratar de assunto cercado de tabus, é papel do médico abordar ativamente o assunto.  

No exame físico, deve-se estar atento a sinais de acometimento sistêmico, como alterações na pressão arterial, febre, linfonodos aumentados. Exame abdominal e genitourinário precisa ser cuidadoso, atrás de trauma, sinais inflamatórios, secreção uretral. Exame escrotal atrás de massas e sinais de infecção e palpação da prostata atrás de dor, flutuação, aumento de volume são parte fundamental.  

Pacientes que chegam a consulta assintomáticos, sem sinais de alarme e sem sintomas associados não necessitam de avaliação complementar. Pacientes com sintomas adicionais do trato urinário deverão investigar infecções sexualmente transmissíveis e infecção urinária. Alguns autores recomendam realizar exame comum de urina em todos os pacientes. Demais investigações dependem da suspeita e do contexto clínico.

Por exemplo, pacientes com suspeita de neoplasia vão necessitar de exames de imagem para complementar a investigação, usualmente com ultrassonografia transretal ou ressonância pélvica. Pacientes com suspeita de coagulopatia deverão ter sua função hepática, renal e coagulograma avaliados.   

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Na situação clínica mais comum, que é um paciente com menos de 40 anos com um (ou poucos) episódios de hematospermia, sem outros sintomas e sem sinais de alarme, investigação adicional não é necessária e observação clínica é suficiente. Deve-se estar atento que para isso, é necessário um bom exame testicular; também deve-se ter um limiar baixo para investigar infecção urinária e infecções sexualmente transmissíveis. Abordar diretamente dúvidas e apreensões do indivíduo, especialmente com neoplasias é parte fundamental do tratamento.   

Por outro lado, homens com quadros recorrentes, de grande volume ou que não respondem ao tratamento inicial de uma potencial etiologia identificada (por exemplo, uretrite por clamidia), deve-se encaminhar para o urologista. Pacientes com constitucionais, suspeita de neoplasia de prostata, sinais de coagulopatia ou de outra doença sistêmica a abordagem é focada no potencial diagnóstico associado.   

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O tratamento, quando necessário, é focado na etiologia identificada (ver

). Por exemplo, pacientes com hiperplasia prostática devem receber curso de tratamento com alfa-bloquadores com ou sem inibidor da 5-alfa-redutase. Intervenções específica no sintoma não são recomendadas. Pacientes com hematospermia relacionada a tratamentos ou traumas, costumam ver resolução do quadro após aproximadamente 10 ejaculações.   

Por fim, são indicações de avaliação com urologista as situações abaixo: 

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