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Monitorização da pressão intracraniana: cuidados da enfermagem

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é um aspecto vital no cuidado de pacientes neurocríticos. Essa medida reflete a pressão dentro do crânio, relacionada diretamente aos componentes como parênquima cerebral, sangue e líquido cefalorraquidiano. 

Alterações na PIC podem resultar em complicações sérias, impactando a perfusão cerebral e gerando riscos de hipóxia. Nesse contexto, a avaliação constante da PIC, por meio de métodos invasivos e não invasivos, é essencial. 

Neste artigo, exploramos a importância da monitorização da PIC, destacando a relevância clínica e a influência dos cuidados de enfermagem nesse processo.

Entendendo a dinâmica da pressão intracraniana

O crânio é composto pelo parênquima cerebral (85%), sangue arterial e venoso (5%) e líquido cefalorraquidiano (LCR) (10%). Qualquer alteração na pulsatilidade do tecido circundante é sentida em quase todo o crânio. A PIC (pressão intracraniana) é a pressão encontrada dentro dessa caixa craniana e está diretamente relacionada a esses componentes. O aumento no volume de pelo menos um destes componentes resulta no aumento da PIC.

O fluido cérebro-espinhal circula e escoa no espaço subaracnóideo em volta do cérebro, sendo reabsorvido pelo sistema venoso. Caso o fluido não seja drenado ou reabsorvido, a PIC aumenta, podendo resultar em complicações cerebrais ou morte. 

A elevação da PIC pode vir acompanhada da dilatação dos ventrículos cerebrais (hidrocefalia), sem o aumento dos vasos, caracterizando a hipertensão intracraniana idiopática. A variação da PIC está relacionada com a idade. Seu valor é influenciado pelo equilíbrio do volume cerebral (1100−1300cm³), LCR (30−150cm³) e sangue no interior dos vasos intracranianos (60−80cm³).

O volume do cérebro é fixo, sendo o LCR e o sangue os componentes que mais sofrem variação e interferem na PIC. 

O encéfalo é um órgão elástico que pode modificar o seu volume discreta e rapidamente pela alteração do LCR e/ou de sangue. Dessa forma, pode alterar a PIC, dependendo da complacência cerebral.  

Complacência cerebral pode ser definida biologicamente como a capacidade de compensar o aumento volumétrico dentro do crânio, uma característica que pode ser útil em determinados eventos patológicos, como acidente vascular encefálico (AVE), trauma encefálico e tumores cerebrais. 

Elevações da PIC podem resultar em diminuição da pressão de perfusão cerebral, causando prejuízo circulatório com hipóxia cerebral. Os valores de manutenção desses componentes são essenciais para a preservação da PIC nos valores normais. Qualquer alteração em algum desses parâmetros faz com que outros componentes diminuam para que não ocorra o aumento da PIC. 

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão do sangue dentro do cérebro e geralmente têm os valores mantidos constantes. Quando a PIC aumenta, a PPC diminui. 

Por essa razão, quando existe um controle da PIC, a manutenção da PPC é um parâmetro que deve ser avaliado e mantido. Elevações sustentadas acima de 22 mmHg por mais de 5 minutos são consideradas quadros de HIC (hipertensão intracraniana).

Métodos de monitorização da PIC 

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), busca-se cuidar de pacientes em condições críticas, visando evitar a ocorrência de injúria secundária e promover a estabilidade, abrangendo aspectos hemodinâmicos, metabólicos e respiratórios.

Uma das maneiras de avaliar a gravidade da lesão cerebral é por meio da monitorização da PIC. Ela reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana e o volume do crânio, sabendo que a alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a HIC.

A monitorização da PIC é importante em várias condições clínicas em que há a hipertensão intracraniana, sendo uma ferramenta na prática clínica para monitorar a pressão e a complacência intracraniana. 

Atualmente, existem vários métodos para monitorização da PIC. Eles podem ser invasivos ou não-invasivos. 

De modo geral, as metodologias invasivas de monitorização da PIC consistem na inserção de um cateter, que varia na localização intracraniana e no método de transdução de pressão. Com relação às localizações anatômicas, os dispositivos podem ser inseridos nas regiões: intraventricular, intraparenquimatosa, epidural, subdural e subaracnoide. Quanto aos métodos de transdução de pressão, os cateteres podem ser de derivação ventricular externa (DVE) ou com microtransdutor (de fibra óptica, pneumático ou strain-gauge).

O método mais utilizado é a avaliação intraventricular, que utiliza um cateter DVE. Ele é inserido em um dos ventrículos laterais, por meio de uma trepanação craniana. Além de monitorar, esse método permite o controle da PIC através da drenagem do LCR e possibilita a coleta de material para exames e a administração de medicamentos (como antibióticos e trombolíticos) pela via intratecal. 

É muito utilizado em pacientes com hemorragia subaracnoide. O método possibilita uma boa resolução da curva de PIC e fornece leituras confiáveis. Contudo, é o método mais invasivo de todos, pois o procedimento envolve a penetração do cateter nas meninges e no cérebro, aumentando consideravelmente a possibilidade de infecção bacteriana e hemorragia intracraniana.

O segundo método mais utilizado é o catéter intraparenquimatoso. Ele mede a PIC por meio do contato direto com o tecido, utilizando cateteres com microtransdutores. O cateter é geralmente inserido na região frontal direita, na substância branca. Por não ser acoplado a fluidos, possui um baixo risco de complicações (como hemorragia e infecções), mas impossibilita a drenagem do LCR e a administração de medicamentos.

Cuidados da enfermagem na monitorização da pressão intracraniana 

Os cuidados de enfermagem com o paciente neurocrítico, em que são instalados cateteres para derivação ventricular externa (DVE) e cateter de monitorização da pressão intracraniana, envolvem competências de alta qualidade científica, técnica e humana. Esses cuidados podem influenciar no prognóstico do paciente no sentido de poder diminuir o risco de infecção e eventos adversos.

Os guidelines da 
Brain Trauma Foundation
, publicadas em 2016, recomendam a monitorização da oressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), cujo escore na Escala de Coma de Glasgow permanece entre 3 e 8, e que apresentam anormalidades na tomografia craniana. 

Essa precaução se justifica, uma vez que o traumatismo cranioencefálico pode afetar diversas estruturas, como crânio, meninges, encéfalo e vasos intracranianos, podendo resultar em comprometimento cognitivo ou funcional, seja de forma temporária ou permanente. A abordagem do atendimento dependerá da gravidade do TCE. Os critérios de indicação cirúrgica incluem a localização, tamanho e volume da lesão, lesões associadas e quadro neurológico.

Os principais cuidados de enfermagem para estes pacientes, em virtude do sistema DVE/PIC, são: 

  • cabeceira do leito elevada entre 30 a 45 graus;
  • sistema DVE/PIC em um suporte exclusivo;
  • checagem do sistema a cada 6 horas;
  • zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo, evitando o tracionamento do mesmo. Em caso de obstrução, não desobstruir e/ou reposicionar;
  • nivelar a DVE de acordo com a orientação médica assistencial e neurocirúrgica;
  • nunca aspirar ou ejetar solução no cateter;
  • não esquecer de abrir o cateter de DVE depois da realização de qualquer procedimento;
  • cuidados no esvaziamento da bolsa coletora da DVE;
  • avaliação do aspecto e volume do débito;
  • realização do curativo;
  • avaliação pupilar constante;
  • aferição dos sinais vitais em 2/2 horas.

É importante manter a cabeça do paciente em posição neutra, para facilitar a drenagem venosa pelas veias jugulares e a diminuição da PIC. 

No exame físico, é feito a avaliação pupilar, posturas de descerebração ou decorticação, bradicardia, hipertensão arterial e depressão respiratória. Dentre os sinais vitais, a aferição da temperatura é primordial, pois a presença da febre aumenta o metabolismo cerebral. A elevada demanda metabólica no cérebro resulta em aumento do fluxo sanguíneo cerebral, podendo elevar a PIC. 

Portanto, a prevenção e o tratamento da febre, incluindo antitérmicos e medidas físicas são recomendados.

Durante a mensuração da PIC, um cuidado muito importante é o posicionamento do paciente no leito. O enfermeiro deve sempre verificar o correto posicionamento do transdutor de pressão, nivelado ao forame de Monroe (localizado aproximadamente na altura do forame auricular interno). 

Quando o paciente estiver em uso de sistema de DVE, é crucial manter a bolsa de drenagem no nível zero, fixada à altura do forame de Monroe. Em casos de drenagem excessiva, é imperativo comunicar imediatamente, registrando detalhes como volume, aspecto e coloração do LCR. Caso o paciente se encontre em uso do sistema transdutor de pressão, é necessário realizar a medida zero do sistema.

Após calibração do sistema, aguardar o registro da curva e do valor da PIC no monitor. É importante observar os aspectos característicos da curva de PIC, o registro na tela do cálculo automático da PPC e as alterações de curva, no caso de complacência cerebral diminuída. 

Se os valores da PIC permanecerem acima do normal e estiverem sendo monitorados por meio de um sistema de derivação ventricular externa, é essencial realizar a drenagem de maneira gradual. Isso é feito abrindo o three-way para permitir que o líquido flua para a bolsa coletora do sistema fechado, conectado à via do transdutor de pressão da PIC. É importante registrar o valor drenado e o aspecto do líquor, assim como acompanhar a efetividade da intervenção.

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