Pneumonia associada à ventilação mecânica: diagnóstico, tratamento e prevenção

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como uma infecção pulmonar que se inicia após mais de 48 horas do início da ventilação mecânica invasiva. Esta é uma definição ampla e simples; como veremos, o diagnóstico clínico exige a presença de manifestações clínicas ou radiológicas desta infecção.

Ela é considerada uma complicação do suporte ventilatório e deve ser diferenciada de pneumonias graves (incluindo as que se iniciam durante a internação) que necessitam de ventilação mecânica após o início do quadro.

Apesar dos cuidados rotineiramente adotados nas UTIs para prevenção de PAV, o evento ainda é relativamente comum. Estima-se que 10% das pessoas em ventilação mecânica invasiva desenvolvam PAV.

Além disso, é um evento grave, associado a um maior risco de morte e ao prolongamento da internação. Destaca-se que, apesar das medidas preventivas, a taxa de PAV não diminuiu ao longo dos anos.

Assim, fica clara a importância deste evento para o cuidado de pacientes criticamente doentes que necessitam de ventilação mecânica invasiva. Neste artigo, veremos como realizar o diagnóstico, as recomendações de tratamento e as medidas que podem reduzir o risco desta complicação.

A identificação clínica de pacientes com PAV pode ser desafiante, pois as manifestações clínicas tendem a ser frustas, em função do contexto do paciente. Assim, dispneia, tosse, dor pleurítica não serão identificadas e, além disso, leucocitose, febre e hipoxemia têm múltiplas explicações em pacientes críticos e em ventilação mecânica.

De todas as formas, algumas manifestações fazem parte do quadro, e elas incluem febre, aumento do volume ou purulência da secreção traqueobrônquica, taquipneia, crepitantes grosseiros na ausculta, leucocitose, surgimento ou piora da hipoxemia, febre, ventilação mecânica mais “pesada” (redução do volume de ar corrente ou aumento das pressões inspiratórias).

Na presença de suspeita diagnóstica, um exame de imagem (usualmente a radiografia) é considerado obrigatório, uma vez que a presença de alteração radiológica é necessária para o diagnóstico clínico.

A radiografia no leito tende a ser o recurso mais utilizado, por sua elevada disponibilidade e segurança (evita que o paciente precise ser transportado). Ainda assim, a tomografia de tórax é útil em casos em que a radiografia é normal e a suspeita permanece ou é preciso investigar diagnósticos diferenciais ou complicações (como derrame pleural e cavitações).

Com a popularização, a ultrassonografia à beira do leito vem ganhando espaço e pode ser alternativa ou complementar aos métodos clássicos. Leucopenia, leucocitose, elevação de proteína C reativa e de procalcitonina são exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico.

A coleta de exames microbiológicos é parte central da investigação da PAV, em especial por se tratar de um contexto de alto risco de germes multirresistentes – situação em que o tratamento empírico deve ser ajustado conforme o germe identificado sempre que possível.

Ainda assim, essa investigação possui alguns detalhes. O primeiro deles é que a simples identificação de bactérias em amostra de secreção coletada da via aérea inferior não é suficiente para o diagnóstico.

Na ventilação mecânica invasiva, há perda dos mecanismos de defesa das vias aéreas; assim, a detecção de germes pode indicar colonização e não infecção. Assim, para o diagnóstico de PAV, é necessária a demonstração de que os eventuais germes identificados causam manifestações clínico-radiológicas.

Outros dois aspectos importantes na investigação dos germes são o momento da coleta e o tipo de material. Quanto ao momento, deve-se obter amostras antes do início (ou da troca) do antimicrobiano. Isto aumenta a chance de identificar o agente causador.

Em relação ao material, deve-se coletar amostras de secreção das vias aéreas inferiores. Ou seja, aspirado traqueal coletado em circuito fechado é uma boa opção, além de lavado broncoalveolar. Alguns autores dão preferência a este último para aumentar a confiabilidade dos resultados, apesar de ser mais invasivo e de ter custos mais elevados.

Além das amostras de escarro, deve-se solicitar hemoculturas. Apesar destas últimas terem menor taxa de positividade, a identificação de germe na circulação em uma PAV afasta a possibilidade de simples colonização.

Em suma, o diagnóstico de PAV é realizado em paciente em ventilação mecânica há mais de 48 horas, que desenvolve infiltrado pulmonar novo ou progressivo, associado a manifestações de infecção, com identificação de germe no trato respiratório inferior.

As manifestações clínicas podem ser bastante variadas e incluem alterações do escarro, febre, piora da ventilação e hipoxemia, entre outras. Para além desta definição clínica, agências regulatórias (como a ANVISA no Brasil e o CDC nos Estados Unidos) tem definições de PAV para auxiliar no monitoramento das UTIs.

O

apresenta os critérios da ANVISA para PAV. Apesar de serem úteis para auxiliar no diagnóstico, este tipo de critério busca uniformizar os diagnósticos para fins de monitoramento; desta forma, não devem ser usados de forma rígida para o diagnóstico de PAV na prática diária.

O tratamento de pacientes com PAV deve levar em conta o perfil de germes locais, idealmente considerando relatórios da instituição. Assim, considerando a variabilidade deste aspecto, não focaremos aqui na seleção específica do antimicrobiano, mas daremos atenção ao racional da escolha do antimicrobiano.

O primeiro aspecto a ser considerado é a escolha inicial de antibióticos tende a ser empírica. E, para uma escolha mais acertada deve-se levar em conta os germes mais prováveis, bem como fatores de risco para microrganismos multirresistentes.

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resume estes aspectos, apresentando os germes mais comuns em função do tempo de ventilação mecânica, bem como fatores clássicos associados à presença de resistência antimicrobiana.

Assim, para pacientes com baixo risco de microrganismos resistentes, recomenda-se tratamento com cobertura para Gram-negativos (incluindo pseudomonas) e Staphylococcus aureus não resistente; opções comuns são cefepime e piperacilina-tazobactam.

Já para indivíduos com alto risco de resistência, utiliza-se alguma das opções acima ou um carbapenêmico associado à vancomicina (para cobertura de MRSA).

Em contextos de prevalência elevada de enterobactérias resistentes a carbapenêmicos, utiliza-se a associação dos antibióticos acima com polimixina ou, se houver disponibilidade, monoterapia com novos beta-lactâmicos/inibidores de beta-lactamase (por exemplo, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam).

Reforça-se que estas escolhas devem ser guiadas pela epidemiologia local, pelas recomendações da comissão de controle de infecção hospitalar e ajustadas conforme resultados de exames culturais coletados no início do quadro.

Por fim, quanto a duração, a tendência é preferir esquemas de duração por volta de uma semana para a maioria dos pacientes. Esquemas prolongados podem ser considerados para germes mais resistentes, para pessoas imunocomprometidas, para dificuldade de evacuação do foco (abcesso, empiema) ou para resolução clínica lenta.

Algumas medidas, quando implementadas rotineiramente, podem reduzir o risco de desenvolver PAV. Para que esse benefício seja efetivado, devem ser construídas e reforçadas rotinas com todos os membros da equipe de atendimento.

É recomendado elevar a cabeceira do leito em 30° ou mais e remover as sondas nasogástricas assim que possível. O uso de tubos endotraqueais revestidos de prata pode ser uma medida eficaz, mas seu custo pode ser um limitante.

Naturalmente, a avaliação diária da possibilidade de desmame da ventilação mecânica reduz o tempo de invasão da via aérea e, consequentemente, o risco de PAV. Outras práticas úteis de cuidado incluem a aspiração contínua subglótica e a higiene oral por meio de escovação, sem o uso de clorexidina.