Supercrescimento bacteriano no intestino delgado

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado (mais conhecido pela sigla SIBO, do inglês, Small Intestinal Bacterial Overgrowth) é definido por uma população bacteriana excessiva. Trata-se de uma forma específica de disbiose do trato digestivo. Para além do aumento no número de bactérias, há também a presença de bactérias que usualmente são encontradas no cólon no intestino delgado.

Dados epidemiológicos sobre SIBO são escassos. Estimativas variam entre 2,5 e 20% de prevalência. Há poucos estudos no Brasil, mas estima-se que 30% dos pacientes com Crohn e até 50% das pessoas com sintomas digestivos tenham SIBO. A condição é mais frequente em pessoas idosas, relacionada à maior frequência de acloridria e dismotilidade intestinal. Além disso, mais de 80% dos casos ocorrem em pessoas com síndrome do intestino irritável, doenças da motilidade intestinal ou pancreatite crônica.

O intestino delgado normal abriga relativamente poucas bactérias, composto principalmente por germes aeróbios, como lactobacilos e enterococos. No cólon, por outro lado, há maior quantidade de bactérias e com perfil diferente (mais anaeróbias, como Bacteroides e Clostridium). Isso indica que o intestino delgado é protegido da ocupação/colonização por bactérias do cólon. São diferentes mecanismos para essa proteção:

Além disso, a secreção de imunoglobulina A ao longo do trato gastrointestinal tem papel importante na contenção da proliferação bacteriana. O SIBO ocorre quando esses mecanismos falham, permitindo a colonização do intestino delgado por bactérias típicas do cólon (como Escherichia coli, Klebsiella e Aeromonas). Esse desequilíbrio pode resultar tanto do aumento da carga bacteriana quanto da presença de espécies inadequadas no delgado. As bactérias anaeróbias podem causar dano direto ao epitélio intestinal e produzir enterotoxinas, enquanto as aeróbias também contribuem por meio da produção de toxinas, levando à inflamação e disfunção da mucosa. Esse processo pode, ainda, perpetuar-se ao interferir na motilidade intestinal, criando um ciclo de estase e proliferação bacteriana.

Do ponto de vista etiológico, condições que reduzem a acidez gástrica, reduzem a produção de imunoglobulina, alteram a motilidade ou comprometem a anatomia intestinal estão entre os principais fatores associados ao desenvolvimento do SIBO. Na Tabela 1, apresentamos uma lista de condições associadas ao SIBO.

Condições associadas ao supercrescimento bacteriano do intestino delgado divididas de acordo com o mecanismo causador. Extraído e adaptado da referência 2.

O SIBO costuma se manifestar com sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal. A distensão abdominal é o achado mais frequente e clássico. Outros sintomas comuns incluem flatulência, desconforto ou dor abdominal e diarreia crônica aquosa. Em alguns casos, especialmente associados ao supercrescimento de metanogênicos, pode haver constipação. Em resumo, o diagnóstico de SIBO deve ser considerado em pacientes com estufamento, flatulência, desconforto abdominal ou diarreia crônica, especialmente se houver uma condição predisponente (Tabela 1) associada.

Em casos com maior impacto na absorção intestinal, podem ocorrer esteatorreia e perda de peso, particularmente em pacientes com alterações anatômicas, como nas síndromes de alça cega; má absorção de proteínas também pode ocorrer. Mais raramente, a acidose D-lática pode ocorrer, sobretudo em pacientes com síndrome do intestino curto, manifestando-se com redução do nível de consciência, fala arrastada, ataxia e até convulsões. Há ainda descrição de casos de SIBO desencadeando doença hepática gordurosa não alcoólica e até encefalopatia hepática.

Quando há desnutrição associada, surgem também manifestações secundárias a comprometimento de micronutrientes. A deficiência de vitamina B12 é especialmente comum e pode evoluir com anemia macrocítica e manifestações neurológicas. Deficiências de vitaminas lipossolúveis, como vitamina D, podem causar hipocalcemia, manifestando-se com câimbras, parestesias e espasmos musculares. Tradicionalmente, o exame físico é pouco específico, exceto em quadros avançados.

Alterações laboratoriais são incomuns e geralmente indicam doença mais grave. Podem incluir anemia macrocítica por deficiência de B12, aumento do folato sérico, deficiência de tiamina e de niacina, além da presença de gordura fecal. Em casos específicos e mais graves, pode haver anemia microcítica por sangramento de alças estagnadas ou hipoalbuminemia em situações de enteropatia perdedora de proteínas.

Pelos sintomas inespecíficos, em especial com estufamento e diarreia, o diagnóstico diferencial do SIBO é amplo. A síndrome do intestino irritável compartilha sintomas como dor abdominal e alteração do hábito intestinal, mas está mais relacionada à evacuação e não apresenta alterações laboratoriais típicas. A doença celíaca pode ter quadro clínico semelhante, mas é sugerida por sorologias específicas positivas. Já as doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn, também podem se sobrepor clinicamente, porém costumam apresentar inflamação transmural, granulomas e manifestações perianais, o que ajuda na diferenciação.

A confirmação diagnóstica do SIBO requer métodos objetivos, uma vez que os sintomas são pouco específicos. O padrão-ouro é a cultura do aspirado do intestino delgado (geralmente jejuno), obtido por enteroscopia, com crescimento bacteriano ≥10⁵ UFC/mL (ou ≥10³ UFC/mL em aspirado duodenal, conforme consensos mais recentes). Apesar de ter maior acurácia, esse método exige a realização de enteroscopia, procedimento de alto custo, que requer sedação e é pouco disponível.

Na prática clínica, o teste do hidrogênio expirado após refeição padronizada é o método inicial mais utilizado. Suas vantagens são o fato de ser não invasivo, acessível e de fácil execução. Após o consumo de um substrato (glicose ou lactulose), mede-se a produção de gases como hidrogênio (e, em alguns locais, metano) através de uma medida da expiração do paciente. Isto reflete a fermentação bacteriana precoce no intestino delgado. A Tabela 2 apresenta os cuidados necessários para a realização. O teste com glicose tende a apresentar melhor desempenho diagnóstico; ainda assim, tem sensibilidade por volta de 50%. Ou seja, resultados positivos são úteis para sugerir o diagnóstico, mas os resultados negativos não excluem a doença.

Orientações para o teste do hidrogênio expirado para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano do intestino delgado. Extraído e adaptado da referência 2.

Em situações de alta suspeita clínica (especialmente em pacientes com o contexto adequado – vide Tabela 1) e com acesso limitado a exames, pode-se considerar um teste terapêutico empírico com antibióticos, com monitorização da resposta. Essa acaba sendo, em vários cenários, a abordagem mais utilizada.

O tratamento de primeira linha do SIBO é o uso de antibióticos, com o objetivo de reduzir a carga bacteriana e aliviar os sintomas. Antibióticos (Tabela 3) com efeito restrito ao trato digestivo, especialmente a rifaximina, são preferíveis. Apesar da preferência pela rifaximina em recomendações internacionais e nacionais, seu alto custo limita seu uso: um tratamento de 7 a 10 dias custa aproximadamente R$ 800,00 no Brasil. Na prática, esquemas com metronidazol ou amoxicilina-clavulanato são frequentemente empregados como alternativas. Cursos de 7 a 10 dias são utilizados, com uma tendência a preferir 10 dias. Metanálises indicam uma taxa de resposta clínica em torno de 50% (vs. ~14% sem antibiótico), com número necessário para tratar (NNT) próximo de 3, reforçando o elevado benefício esperado dessa abordagem.

Opções de antibióticos para tratamento do supercrescimento bacteriano do intestino delgado. Extraído da referência 2.

Infelizmente, intervenções não antibióticas têm papel limitado. Dietas com restrição de carboidratos fermentáveis (low FODMAP) podem ajudar no controle sintomático no curto prazo, especialmente para distensão e flatulência. Por outro lado, como não tratam a causa do SIBO, não devem ser mantidas devido à falta de desfechos, à baixa probabilidade de sucesso na implementação e ao possível impacto negativo sobre a microbiota. O uso de probióticos permanece controverso, sem evidência consistente para recomendação rotineira.

A recorrência é comum ao longo dos meses, mesmo após resposta inicial ao tratamento. Estudos com rifaximina mostram taxas de recidiva de aproximadamente 12% em 3 meses, 28% em 6 meses e até 44% em 9 meses. Por isso, o manejo das condições predisponentes é central, incluindo a correção de distúrbios de motilidade, a revisão do uso de medicamentos (como opioides e inibidores de bomba de prótons) e a abordagem de alterações anatômicas, quando possível. Em casos recorrentes (mais de 4 episódios por ano), pode-se considerar o uso rotineiro de antibiótico (5 a10 dias por mês).

Por fim, é fundamental identificar e corrigir deficiências nutricionais que eventualmente estejam presentes. Isso inclui reposição de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis, ferro, tiamina e niacina, além de suporte nutricional adequado quando houver perda ponderal ou desnutrição associada.