Surviving Sepsis Campaign 2026: o que mudou no manejo da sepse e do choque séptico
Pontos principais do artigo
- O que a nova diretriz de sepse 2026 traz de diferente?
- Triagem da sepse: por que o reconhecimento precoce continua central?
- Ressuscitação volêmica: os 30 mL/kg continuam sendo regra?
- Quando iniciar vasopressores no choque séptico?
- Antibiótico na sepse: o que mudou no timing da terapia?
- Stewardship antimicrobiano ganha mais espaço na diretriz
- O que mudou no suporte respiratório da sepse?
- Corticoide, bicarbonato e terapias adjuvantes: onde estão as evidências?
- A recuperação pós-sepse agora ocupa papel central
A sepse continua sendo uma das principais causas de mortalidade hospitalar em todo o mundo.
Trata-se de uma síndrome complexa, tempo-dependente e de alta morbimortalidade, cujo reconhecimento precoce e manejo estruturado são determinantes para o desfecho do paciente.
Nesse contexto, as diretrizes internacionais desempenham papel central. Ao sistematizar a melhor evidência disponível, elas oferecem ao clínico uma base sólida para a tomada de decisão à beira do leito.
Em abril de 2026, a Surviving Sepsis Campaign publicou simultaneamente sua nova versão em dois dos principais periódicos de medicina intensiva do mundo, o Intensive Care Medicine e o Critical Care Medicine, com acesso gratuito para todos os profissionais de saúde.
A iniciativa é da Society of Critical Care Medicine (SCCM) e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), com chancela de diversas sociedades internacionais, e representa hoje o principal guideline global para o manejo da sepse e do choque séptico.
A atualização de 2026 traz 129 declarações no total, sendo 49 inteiramente novas, elaboradas por 69 painelistas de todo o mundo, incluindo representantes de países de baixa e média renda, que corresponderam a aproximadamente 38% do painel.
O resultado é uma diretriz mais representativa, flexível e mais voltada à individualização do cuidado do que suas versões anteriores.
Mais do que uma lista de condutas, a nova Surviving Sepsis Campaign consolida o conceito de cadeia de sobrevivência da sepse, integrando o diagnóstico precoce, o tratamento agudo e a recuperação de longo prazo em um único continuum de cuidado.
Ao longo deste artigo, serão discutidas as principais atualizações nas áreas de triagem, antibioticoterapia, ressuscitação volêmica, vasopressores, suporte ventilatório, terapias adjuvantes e reabilitação pós-sepse.
O que a nova diretriz de sepse 2026 traz de diferente?
A versão de 2026 foi construída com base no sistema GRADE, que classifica tanto a força das recomendações quanto a certeza da evidência de maneira padronizada.
Uma recomendação forte, interpretada como nós recomendamos, indica que o benefício supera claramente os riscos na maioria das situações clínicas.
Já as recomendações condicionais, nós sugerimos, reconhecem que a decisão deve ser individualizada, levando em conta o contexto do paciente, os recursos disponíveis e o julgamento clínico.
Há ainda as declarações de boas práticas, reservadas para situações em que a intervenção é tão evidente que não demanda uma revisão sistemática formal, analogamente ao uso de paraquedas ao saltar de um avião.
Em relação às versões anteriores, a diretriz de 2026 é menos prescritiva e mais centrada na personalização do cuidado.
Em vez de fixar limites rígidos de doses ou prazos absolutos, a nova versão reconhece a variabilidade clínica e oferece margem para adaptação. Isso não significa menor rigor científico, é um reflexo da maturidade da evidência disponível, que passou a contemplar subgrupos e contextos antes negligenciados.
A maior participação de países em desenvolvimento também trouxe considerações sobre implementação prática, tornando o documento mais aplicável em diferentes realidades assistenciais.
Triagem da sepse: por que o reconhecimento precoce continua central?
A triagem sistematizada da sepse permanece como pedra angular do manejo. Quanto mais cedo o paciente for identificado, maior a janela de oportunidade para intervenções que modificam desfecho.
A nova diretriz avança nesse ponto ao incluir uma recomendação inédita para o ambiente pré-hospitalar: pacientes agudamente enfermos em trânsito para o hospital, seja por ambulância, seja por transporte aéreo, devem ser submetidos a uma triagem protocolizada para sepse durante o trajeto.
Para essa triagem, a diretriz recomenda o uso de ferramentas validadas como NEWS, NEWS2 ou MEWS, reconhecendo que nenhuma delas apresenta superioridade clara sobre as demais.
O que a Surviving Sepsis Campaign deixa explícito, porém, é que o qSOFA não deve ser utilizado como ferramenta isolada. Embora seja um instrumento de alta especificidade, útil para confirmar quando positivo, sua sensibilidade é baixa, o que gera uma taxa elevada de falsos negativos e, consequentemente, um risco real de atraso no reconhecimento.
Em termos práticos: um qSOFA negativo não afasta sepse.
Ressuscitação volêmica: os 30 mL/kg continuam sendo regra?
A recomendação de administrar 30 mL/kg de solução cristaloide como ressuscitação inicial em pacientes com hipoperfusão ou hipotensão por sepse foi mantida, mas com um grau importante de refinamento.
A mensagem central da diretriz de 2026 é que esse volume deve ser entendido como um ponto de partida, não como uma meta inegociável.
Uma das novidades diz respeito ao paciente obeso: naqueles com índice de massa corpórea acima de 30 kg/m², a recomendação é que os 30 mL/kg sejam calculados com base no peso ideal, e não no peso atual, a fim de evitar sobrecarga volêmica.
Além disso, a diretriz reforça a necessidade de avaliar individualmente a fluido-responsividade e a fluido-tolerância antes e durante a reposição.
Um paciente com função cardíaca limítrofe ou pulmões inflamados pode não tolerar o volume convencional; outro, com hipovolemia franca por perdas gastrointestinais intensas, pode necessitar de mais.
Após a ressuscitação inicial, a diretriz adota uma postura condicional bilateral: tanto estratégias liberais quanto restritivas são aceitas, desde que guiadas por avaliação clínica criteriosa.
A preferência por medidas dinâmicas de fluido-responsividade, como o passive leg raising com mensuração da variação do volume sistólico, é enfatizada em detrimento de parâmetros estáticos isolados.
Em relação ao tipo de fluido, os cristaloides balanceados permanecem como primeira escolha, com benefício em mortalidade demonstrado em metanálises recentes, exceto em pacientes com traumatismo cranioencefálico concomitante, nos quais a solução salina ainda é a opção preferencial.
Quando iniciar vasopressores no choque séptico?
O manejo hemodinâmico da sepse recebeu atualizações relevantes em 2026, com ênfase tanto na sequência de intervenções quanto nos alvos pressóricos.
A lógica geral é preservada: iniciar a reposição volêmica e, se o paciente permanecer hipotenso com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 mmHg, introduzir o vasopressor.
Porém, em pacientes com sinais de gravidade extrema, como moteamento cutâneo, taquicardia severa, cianose ou alteração do nível de consciência, a diretriz reconhece que fluido e vasopressor podem ser iniciados simultaneamente, sem aguardar a conclusão da reposição.
Outro ponto prático importante: a diretriz recomenda que o vasopressor seja iniciado preferencialmente por acesso venoso periférico, sem atrasar o início do tratamento à espera de um cateter venoso central, especialmente quando a cateterização venosa central não estiver prontamente disponível.
Embora existam dúvidas sobre a duração segura e a localização anatômica ideal para infusão periférica, reconhecidas pela própria diretriz como questões ainda em aberto, o benefício de não protelar a vasopressão supera o risco teórico.
A noradrenalina permanece como vasopressor de primeira escolha.
Quando sua dose está em ascensão, a diretriz recomenda a adição precoce de vasopressina, a maioria dos painelistas inicia essa associação em torno de 0,3 mcg/kg/min de noradrenalina, nível em que os estudos demonstraram maior benefício.
Quando noradrenalina e vasopressina já estão em dose otimizada e o paciente permanece instável, a epinefrina entra como terceiro vasopressor, geralmente a partir de doses próximas de 0,8 a 1 mcg/kg/min da droga anterior.
Em relação ao alvo pressórico, mantém-se a recomendação de PAM de 65 mmHg como meta geral, aceitando-se uma variação de ±5 mmHg.
Uma novidade relevante: para pacientes com 65 anos ou mais, a diretriz introduz o conceito de hipotensão permissiva, com meta de PAM entre 60 e 65 mmHg, alvos mais elevados, em estudos com idosos, associaram-se a piores desfechos, especialmente maior incidência de fibrilação atrial.
Antibiótico na sepse: o que mudou no timing da terapia?
Uma das atualizações mais clinicamente relevantes da diretriz de 2026 diz respeito ao momento de início da antibioticoterapia. A nova versão introduz uma taxonomia diagnóstica que norteia a conduta: sepse definitiva, sepse provável e sepse possível.
Na sepse definitiva, a infecção é altamente provável e outras etiologias são improváveis. Na sepse provável, é a principal hipótese diagnóstica. Na sepse possível, outras condições são mais prováveis e a infecção entra como diagnóstico diferencial.
Essa distinção é especialmente relevante nos casos sem choque. Quando há choque séptico, a recomendação é inequívoca e forte: iniciar antibiótico idealmente dentro de 1 hora, independentemente da classificação diagnóstica.
O choque representa o cenário de maior impacto do atraso na antibioticoterapia sobre a mortalidade. Já na ausência de choque, a relação entre tempo e desfecho é menos linear.
Para sepse definitiva ou provável sem choque, o antibiótico ainda deve ser iniciado com urgência, dentro da primeira hora. Para a sepse possível, a diretriz permite até 3 horas de avaliação diagnóstica complementar, janela utilizada para afastar ou confirmar a infecção.
Caso ao término desse período a suspeita persista, a antibioticoterapia deve ser iniciada.
A diretriz inova também ao recomendar, de forma condicional, que pacientes com sepse definitiva ou provável em choque, e que estejam a mais de 60 minutos do hospital, já recebam antibiótico durante o transporte pré-hospitalar.
Trata-se de uma recomendação de baixa certeza de evidência, mas que reflete a preocupação com o impacto do atraso em contextos de difícil acesso hospitalar.
Stewardship antimicrobiano ganha mais espaço na diretriz
A preocupação com o uso racional de antibióticos ganhou peso considerável na versão de 2026.
Um dos pontos centrais é a cobertura para patógenos multirresistentes: a diretriz é clara ao recomendar que essa cobertura seja reservada apenas para pacientes com fatores de risco reconhecidos, infecção ou colonização prévia por germe resistente, uso prolongado de antibióticos de amplo espectro ou internação prolongada em instituições com alta prevalência de multirresistência.
Na ausência desses fatores, a cobertura alargada não está indicada.
No que diz respeito à otimização farmacodinâmica, a nova diretriz traz uma recomendação forte para que os betalactâmicos sejam administrados por infusão prolongada em pacientes com sepse ou choque séptico.
A atividade desses antibióticos é tempo-dependente, seu efeito é maximizado quando a concentração sérica permanece acima da concentração inibitória mínima do patógeno pelo maior tempo possível, e a infusão prolongada é a estratégia mais eficaz para atingir esse objetivo.
Metanálises recentes confirmaram impacto em mortalidade com essa abordagem.
O descalonamento antimicrobiano passa a ter recomendação forte, sinal de que a evidência sobre sua segurança e benefício amadureceu. A revisão diária dos antibióticos em uso, com busca ativa de diagnóstico microbiológico, deve ser parte da rotina assistencial.
Vale lembrar que cerca de 10 a 30% dos pacientes que iniciam antibiótico com suspeita operacional de sepse têm, na realidade, uma etiologia não infecciosa ou uma infecção viral, o que reforça a importância de não perpetuar esquemas desnecessariamente.
A duração do tratamento também é endereçada: a diretriz apoia cursos mais curtos de antibiótico, exemplificados pelos 7 a 8 dias na pneumonia associada à ventilação mecânica.
Para situações onde o tempo ideal não é claro, a procalcitonina, associada ao julgamento clínico, é recomendada para auxiliar na decisão de interrupção. Por fim, a descontaminação seletiva do trato digestivo aparece como recomendação condicional em contextos com baixa prevalência de multirresistência, condição que exclui grande parte dos centros brasileiros do cenário de aplicabilidade.
O que mudou no suporte respiratório da sepse?
O manejo da hipoxemia no paciente séptico recebeu atualizações importantes, com destaque para o suporte não invasivo e para a ventilação mecânica protetora.
Uma novidade prática é a possibilidade de utilizar a relação SpO2/FiO2 (relação SF) como substituto da relação PaO2/FiO2 (relação PF) para monitoramento da oxigenação, uma consideração especialmente relevante em contextos de recursos limitados, onde a gasometria arterial não está sempre imediatamente disponível.
Para pacientes com sepse e hipoxemia moderada a grave (relação PF abaixo de 200 ou relação SF abaixo de 235), a cânula nasal de alto fluxo é agora recomendada como suporte de primeira linha, com preferência tanto sobre a oxigenoterapia convencional quanto sobre a ventilação não invasiva (VNI).
A pronação em vigília, posição prona sem intubação, entra como recomendação condicional para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não intubados.
Embora a evidência seja de baixa certeza e tenha sido extrapolada principalmente de estudos com COVID-19, trata-se de uma intervenção de baixo risco e custo que merece um teste em pacientes selecionados.
Na ventilação mecânica invasiva, a estratégia protetora com volume corrente de 6 mL/kg de peso predito e pressão de platô menor que 30 cmH2O permanece como recomendação para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Para aqueles sem SDRA, uma nova recomendação sugere volume corrente entre 6 e 8 mL/kg, evitando tanto a hiperventilação quanto a ventilação ultraprotetora nesse grupo, cujo benefício com volumes muito baixos é incerto e cujo risco de assincronia é maior.
Em pacientes com SDRA moderada a grave, PEEP mais elevada, pronação por mais de 12 horas e uso criterioso de bloqueador neuromuscular em bolos intermitentes (e não em infusão contínua) compõem a estratégia recomendada.
Corticoide, bicarbonato e terapias adjuvantes: onde estão as evidências?
O uso de corticosteroides no choque séptico tornou-se mais pragmático na versão de 2026.
A diretriz recomenda hidrocortisona para pacientes com choque séptico, sem mais vincular o início do corticoide a uma dose específica de vasopressor, como ocorria em versões anteriores.
A maioria dos painelistas utiliza o esquema de hidrocortisona 200 mg/dia (50 mg a cada 6 horas), sem adição de fludrocortisona, e suspende o medicamento imediatamente após a resolução do choque, sem desmame gradual. Ambos os pontos, necessidade de associação com fludrocortisona e forma de suspensão, permanecem como questões abertas para pesquisa.
Em relação ao bicarbonato de sódio, a diretriz reafirma que ele não deve ser utilizado como agente vasoativo. Sua indicação fica restrita ao paciente com acidose metabólica grave (pH abaixo de 7,2) associada à injúria renal aguda estágio 2 ou 3, contexto no qual há evidência de que sua administração pode beneficiar a hemodinâmica indiretamente ao atenuar os efeitos da acidemia.
Para vitamina C em altas doses, imunoglobulina intravenosa e técnicas de purificação sanguínea, como o filtro de polimixina B para adsorção de endotoxina, a diretriz mantém recomendação condicional contrária, por ausência de benefício consistente em desfechos clínicos relevantes.
Vale notar que essas recomendações foram elaboradas antes da publicação de dados recentes sobre a hemoperfusão com polimixina B no choque endotóxico, assunto que provavelmente ganhará posicionamento mais definitivo na próxima atualização.
O azul de metileno, por sua vez, permanece em zona cinzenta: a evidência é insuficiente para uma recomendação a favor ou contra, reforçando a necessidade de mais estudos no tópico.
A diretriz também incorpora uma recomendação nova sobre desressuscitação ativa: após a resolução da fase aguda, em pacientes hemodinamicamente estáveis com balanço hídrico positivo, recomenda-se a remoção ativa de fluidos, seja com diurético, seja por meio de filtração, nos pacientes em diálise.
Essa recomendação reforça o conceito do ciclo ROSE (Ressuscitação, Otimização, Estabilização, Evacuação), consolidando a perspectiva de que o manejo do fluido na sepse é um processo dinâmico e não termina após as primeiras horas.
A recuperação pós-sepse agora ocupa papel central
Um dos avanços mais expressivos da Surviving Sepsis Campaign 2026 é a consolidação da cadeia de sobrevivência como estrutura organizadora de toda a diretriz.
Esse conceito reconhece que a sepse não termina com a alta da UTI, e que suas sequelas físicas, cognitivas e em saúde mental podem se estender por meses ou anos, impactando profundamente a qualidade de vida dos sobreviventes.
Nesse sentido, a diretriz recomenda como boa prática a elaboração de um plano de alta estruturado, centrado nos valores e preferências do paciente e de sua família, com informações claras sobre o que ocorreu, o que esperar na recuperação e quais os encaminhamentos necessários.
A reconciliação medicamentosa, com participação do farmacêutico clínico, é recomendada em todas as transições de cuidado: da UTI para a enfermaria e da enfermaria para o domicílio.
Para os pacientes que permanecem em ventilação mecânica por mais de 48 horas, a reabilitação física durante e após a internação é formalmente recomendada.
Os serviços de saúde mental, psicólogo e psiquiatra, devem ser ofertados a todos os sobreviventes que apresentarem sintomas de acometimento emocional, incluindo quadros de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático.
A diretriz também recomenda, de forma condicional, que pacientes pós-sepse tenham acesso a clínicas de pós-UTI ou pós-sepse, estruturas multidisciplinares dedicadas ao diagnóstico de novas incapacidades, à reabilitação e à prevenção da deterioração clínica.
Embora a oferta dessas clínicas ainda seja incipiente em muitos países, incluindo o Brasil, a recomendação sinaliza uma mudança de paradigma: o cuidado ao paciente séptico precisa ir além das paredes da terapia intensiva.
Conclusão
A Surviving Sepsis Campaign 2026 não representa uma ruptura com o passado, representa um amadurecimento.
As mudanças em relação à versão de 2021 são menos sobre viradas conceituais e mais sobre refinamento crítico: recomendações mais flexíveis, maior foco na individualização do cuidado e uma visão mais abrangente do que significa tratar um paciente séptico.
Para o clínico que atua na ponta, os recados são claros: reconhecer precocemente, ressuscitar com critério, tratar a infecção com racionalidade e não abandonar o paciente após a alta da UTI. Cada um desses elos da cadeia de sobrevivência tem impacto direto na mortalidade e na qualidade de vida dos sobreviventes.
Implementar diretrizes com fidelidade é desafiador em qualquer ambiente.
Mas é exatamente nesse desafio que reside o potencial de transformação: a cada paciente tratado de acordo com a melhor evidência disponível, a sepse se torna um pouco menos letal.