Tratamento da Doença de Graves

A doença de Graves (também conhecida como bócio difuso tóxico) é a causa mais comum de hipertireoidismo. É uma doença autoimune em que anticorpos antirreceptor de TSH estimulam a produção hormonal e o crescimento da glândula.

Além disso, esses mesmos anticorpos geram manifestações não tireoidianas, por causarem inflamação em outros tecidos, mais notadamente no tecido retro-orbitário e na região pré-tibial.

O hipertireoidismo gera sintomas em vários sistemas, especialmente manifestações cardiovasculares, metabólicas e do sistema nervoso central. Em função destes sintomas, que podem ser muito intensos, há redução da qualidade de vida. O tratamento da doença de Graves visa, ao mesmo tempo, controlar os sintomas, minimizar as complicações e reduzir a hiperprodução hormonal.

, vimos como realizar o diagnóstico da doença de Graves, diferenciá-la de outras causas de hipertireoidismo e distinguir hipertireoidismo de tireotoxicose. Agora, vamos revisar como realizar o tratamento e o acompanhamento de pacientes com a doença de Graves.

O primeiro enfoque no cuidado de pessoas com doença de Graves é o controle dos sintomas. E, dentre os sintomas, destacam-se os do sistema cardiovascular por ativação do sistema nervoso simpático.

Assim, para reduzir as palpitações, ansiedade, tremores e taquicardia, costuma-se recorrer a beta-bloqueadores; eles são usados em praticamente todos os pacientes sintomáticos, desde que não haja contraindicações. Esta é uma medida aplicável a qualquer tipo de tireotoxicose, independentemente da etiologia.

Todos os beta-bloqueadores controlam os sintomas de hipertireoidismo. Historicamente, dá-se preferência ao propranolol por ser mais lipossolúvel, propriedade que permitiria maior penetração no sistema nervoso central e melhor controle das manifestações neuropsiquiátricas.

Além disso, em doses elevadas, ele reduziria a conversão de T3 em T4 e contribuiria para o controle da doença. Atenolol é preferido por alguns autores pela posologia (uma vez ao dia) e seletividade. As doses recomendadas são:

Ambos devem ser ajustados de acordo com o controle de sintomas, frequência cardíaca e pressão arterial.

Alguns pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca de alto débito, cuja base do tratamento é controle da frequência cardíaca com beta-bloqueadores. Pacientes com congestão pulmonar podem receber diuréticos com parcimônia, com cuidado para não reduzir a pré-carga em excesso.

Em casos extremos, pode ser necessária realização de tireoidectomia de urgência. Além disso, pode surgir fibrilação atrial. Apesar de a maioria dos pacientes com doença de Graves ser jovem e, portanto, de baixo risco de eventos embólicos, a anticoagulação deve ser considerada.

Apesar de não estar exatamente relacionado ao controle dos sintomas do hipertireoidismo, no atendimento de pacientes com doença de Graves, deve-se estar atento ao estado nutricional.

Pacientes com hipertireoidismo mais intenso e de maior duração podem apresentar desnutrição e deficiência de micronutrientes. Consumo adequado de cálcio e vitamina D (e, eventualmente, reposição) é especialmente importante para manter saúde óssea. Bisfosfonados são usados em casos selecionados de alto risco de fraturas.

O tratamento da hiperprodução hormonal na doença de Graves pode ser realizado por diferentes estratégias, e não há um método único considerado superior em todos os cenários. Três opções estão disponíveis: medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e tratamento cirúrgico, e são detalhadas a seguir.

A escolha da abordagem deve levar em conta a gravidade do quadro, a presença de comorbidades, o risco de efeitos adversos, a atividade de oftalmopatia e as preferências do paciente. Além disso, eles não são mutuamente excludentes; ou seja, podem ser usados de forma sequencial. Por exemplo, é comum o uso de medicamentos antitireoidianos por 1 a 2 anos e, se o paciente não entrar em remissão, optar-se por iodo radioativo.

Os

são representados principalmente pelo metimazol e pelo propiltiuracil. Em geral, dá-se preferência ao metimazol, reservando-se o propiltiuracil para gestantes, com o objetivo de minimizar o risco de teratogênese.

A dose de metimazol varia entre 5 e 40 mg ao dia, recomendando-se duas tomadas diárias quando as doses acima de 20 mg são necessárias. Após o controle inicial do hipertireoidismo, costuma-se reduzir gradualmente para uma dose de manutenção, entre 5 e 10 mg ao dia. Atualmente há uma tendência à preferência por esta opção em longo prazo, com a publicação de estudos mostrando a segurança desta opção.

O efeito adverso mais comum dos medicamentos é exantema com prurido, que pode ocorrer em até 15% dos pacientes. Os eventos adversos mais temidos, embora raros, incluem agranulocitose, hepatopatia e vasculite cutânea. Hemograma e função hepática são recomendados antes do início do tratamento, para verificar se há granulocitose ou dano hepático prévios.

A opção por terapia farmacológica tende a ser a primeira escolha de pacientes e endocrinologistas, especialmente para pessoas idosas, mas o risco de efeitos adversos deve sempre ser ponderado.

O

é considerado um tratamento definitivo, pois promove a destruição funcional da glândula tireoide. Mais de uma dose pode ser necessária em alguns casos, mas, dadas as baixas doses utilizadas, trata-se de uma opção segura.

Pode ser a terapia inicial, sem tratamento prévio com tionamidas, em pessoas com quadros leves a moderados que assim preferirem. A principal consequência em longo prazo, de certa forma esperada, é o desenvolvimento de hipotireoidismo. A dose usual empregada varia entre 10 e 15 mCi de iodo-131.

Deve-se considerar o risco potencial de piora da oftalmopatia de Graves com o uso de iodo radioativo, motivo pelo qual essa opção tende a ser evitada em pacientes com atividade ocular moderada a grave. Em pacientes com recorrência da doença ou que não desejam os riscos associados ao uso prolongado de medicamentos antitireoidianos, o iodo radioativo costuma ser a alternativa preferencial.

A

oferece controle imediato da produção hormonal, à custa da remoção completa da glândula e da consequente indução de hipotireoidismo. Trata-se de uma opção eficaz, especialmente em casos graves, com falha ou contraindicações às demais modalidades terapêuticas.

Os riscos associados incluem sangramento, lesão do nervo recorrente e hipoparatireoidismo. Além da gravidade do quadro, bócio grande, sintomas compressivos e suspeita de malignidade são indicações clássicas para o tratamento cirúrgico, reforçando seu papel como alternativa definitiva em situações selecionadas.

O acompanhamento dos pacientes em tratamento para hipertireoidismo envolve avaliação clínica periódica dos sintomas e sinais, bem como a monitorização laboratorial dos hormônios tireoidianos.

Aqui, uma peculiaridade do hipertireoidismo deve ser observada: ao contrário do que ocorre no hipotireoidismo, deve-se utilizar dosagem seriada de T4 livre (e, eventualmente, T3) para avaliar a resposta ao tratamento. O TSH (monitorização recomendada no hipotireoidismo) deve ser interpretado com cuidado no hipertireoidismo, uma vez que permanece suprimido por semanas mesmo após a normalização dos níveis hormonais. Ou seja, ele não é um bom marcador da função tireoidiana nos primeiros meses de tratamento.

O esquema de seguimento varia conforme a opção terapêutica escolhida. Em pacientes em uso de medicamentos antitireoidianos, recomenda-se avaliar a função tireoidiana a cada quatro a seis semanas até a estabilização da dose de manutenção; após esse período, o monitoramento pode ser semestral, com o objetivo de manter TSH e T4 livre dentro da faixa normal.

Valores persistentemente baixos de TSH após meses de tratamento, assim como níveis elevados de anticorpos antirreceptor de TSH após um ou mais anos, sugerem baixa probabilidade de remissão, devendo-se planejar antecipadamente a conduta diante de uma possível recidiva.

Após tratamento com iodo radioativo, o acompanhamento inicial é mais próximo, com avaliações a cada quatro a seis semanas até a definição do eutireoidismo ou hipotireoidismo e ajuste da reposição hormonal. Já após tireoidectomia, a reposição de levotiroxina deve ser iniciada precocemente em pacientes eutireoideos, com ajuste baseado na dosagem de TSH após seis a oito semanas; nos casos em que a cirurgia é realizada ainda em hipertireoidismo, a reposição deve ser postergada até a queda dos níveis hormonais para a faixa normal.

A base do tratamento da oftalmopatia de Graves é minimizar a inflamação, controlar a função tireoidiana (evitar tanto o hipo, quanto o hipertireoidismo) e prevenir a progressão do dano retroorbitário. Ele deve ser multidisciplinar e ajustado à gravidade do quadro.

Colírios lubrificantes devem sempre ser utilizados. Um cuidado essencial é avaliar no exame clínico se a pálpebra está ocluindo completamente o olho, para evitar úlceras de córnea por exposição prolongada. Se houver esse risco, curativos oclusivos com pomada oftalmológica devem ser utilizados. Evitar o tabagismo (passivo ou ativo) é fundamental para minimizar a progressão. Em quadros leves, pode-se considerar o uso de selênio por até 6 meses.

Pacientes com manifestações moderadas ou graves representam um desafio à parte, e o manejo combinado entre oftalmologista e endocrinologista é recomendado. O tratamento costuma envolver corticoterapia (oral ou em pulsoterapia), imunobiológicos e cirurgia reparadora.

Quanto ao hipertireoidismo subclínico (TSH reduzido e T3 e T4 livre normais), deve-se levar em conta as potenciais consequências do hipertireoidismo.

Em pessoas jovens e sem comorbidades ou manifestações cardiovasculares, o tratamento deve ser considerado apenas se tiverem TSH < 0,1 mU/L. Já para indivíduos com mais de 65 anos, com sintomas, osteoporose ou doença cardíaca, deve-se sempre considerar o tratamento, sendo as recomendações mais fortes se, além dos fatores anteriores, o TSH estiver < 0,1 mU/L.

Quanto às opções de tratamento, seguem as mesmas considerações apresentadas acima para o hipertireoidismo franco.

O manejo da doença de Graves deve focar tanto no controle sintomático quanto no tratamento da hiperprodução hormonal, bem como no acompanhamento clínico e laboratorial.

A escolha entre medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia deve ser individualizada, considerando a gravidade do hipertireoidismo, o risco de complicações, a presença de oftalmopatia, bócio, comorbidades e as preferências do paciente.

A monitorização adequada da função tireoidiana baseia-se na dosagem de T4 livre ou de T3, e deve-se dar atenção às particularidades na interpretação do TSH.