Qual o acompanhamento laboratorial do paciente com doença renal crônica?
A doença renal crônica (DRC) é uma doença crônica não-transmissível com prevalência estimada de 1 em 10 pessoas, e o número de casos teve aumento de quase 30% nas últimas três décadas.
Estima-se que a DRC tenha sido diretamente responsável por mais de 1 milhão de mortes no mundo apenas no ano de 2017. Além do efeito direto na taxa de óbitos, a DRC é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, que são a principal causa de mortalidade nesse grupo de pacientes.
Ou seja, a DRC é um grave problema de saúde para os indivíduos. Uma dúvida frequente no cuidado desses pacientes é o acompanhamento laboratorial recomendado. Vamos revisar esse assunto?
Como reconhecer e classificar pacientes com doença renal crônica?
Para sabermos como acompanhar e avaliar os pacientes, deve-se compreender seu diagnóstico e o estágio da doença. A definição de DRC corresponde à alteração persistente (duração > 3 meses) da função ou estrutura renal com complicações para a saúde (Tabela 1).
Convém lembrar que uma dosagem isolada de creatinina não é diagnóstica, e que o exame deve ser repetido para excluir que se trate de injúria renal aguda. Embora não haja evidência de benefício em rastreamento indiscriminado para indivíduos assintomáticos, é prudente considerar a triagem em pacientes com fatores de risco como hipertensão, diabetes, obesidade, hiperplasia prostática.
Após identificado o indivíduo com DRC, deve-se buscar a etiologia do dano renal e classificar a doença do paciente em estágios conforme a taxa de filtração glomerular (TFG) e a albuminúria (ambas têm impacto prognóstico) (
Figura 1
).
Combinados, esses fatores predizem o risco de progressão da doença renal e ajudam a definir recomendações de seguimento dos pacientes. Observar que o uso isolado da creatinina sérica não deve ser realizado: a TFG do paciente deve ser calculada para ajustar a função renal para fatores como sexo e idade interferem na dosagem de creatinina.
Figura 1. Classificação dos estágios da doença renal crônica e número de revisões clínicas ao ano recomendadas. Adaptado de (2).
Afinal, qual o acompanhamento laboratorial dos pacientes com DRC?
Considerando as características da doença e sua evolução clinicamente silenciosa até os estágios mais avançados, a avaliação laboratorial do paciente com doença renal crônica é fundamental. TFG e albuminúria devem ser dosadas com frequência pelo menos anual, sendo que indivíduos de maior risco para progressão ou em estágio mais avançado devem fazer revisão mais frequente.
Aqueles com alto risco de progressão (Figura 1) necessitam acompanhamento pelo menos semestral ou até trimestral, conforme o caso (2). Os exames laboratoriais indicados para acompanhamento de pacientes com DRC estão descritos na Tabela 2.
Tabela 2. Resumo do acompanhamento laboratorial de pacientes com doença renal crônica. Adaptado de (2,4,5).
Monitoramento da função renal e eletrólitos
É evento esperado do envelhecimento a perda de glomérulos e declínio da função renal; em pacientes com DRC (mesmo que sem progressão da doença de base), esse fenômeno é mais importante.
Dessa forma, todos os pacientes com DRC (mesmo em estágios) iniciais, devem ter sua função renal monitorada. A abordagem mais tradicional é monitorar com dosagem de creatinina e estimativa da TFG pelo menos anualmente - e mais frequente conforme o estágio de perda de função renal.
Além disso a dosagem de albuminúria auxilia na detecção de dano renal progressivo. Os principais preditores de perda progressiva de função renal são idade, presença de albuminúria, hipertensão, hiperglicemia e dislipidemia, bem como exposição a agentes nefrotóxicos.
A avaliação periódica de eletrólitos permite a identificação de complicações da doença renal crônica, ajuste de medicamentos (p.ex. redução ou aumento de dose de diuréticos) e reposição de bicarbonato. Além disso, mudanças de medicamentos (em especial os que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona) devem ser acompanhadas de dosagem de potássio e sódio.
Avaliação e monitoramento de tratamento da anemia na DRC
São considerados anêmicos pacientes com DRC e hemoglobina (Hb) < 13 g/dL (homens) ou < 12 g/dL (mulheres) (2). Sabe-se que a anemia tem instalação gradual, e a Hb cai lentamente ao longo dos anos.
As causas de anemia são múltiplas na DRC e incluem estado de inflamação subclínica, desnutrição, redução da secreção de eritropoetina e eritropoiese ineficaz. Na avaliação inicial de pacientes com anemia relacionada a DRC, deve-se solicitar também reticulócitos, dosagem de vitamina B12 e folato, bem como dosagem de ferritina e saturação da transferrina.
Em pacientes utilizando análogos da eritropoetina, a dosagem de reticulócitos é útil na avaliação da resposta e interpretação de eventuais falhas ao tratamento.
Avaliação e monitoramento do metabolismo mineral na DRC
A DRC causa profundas alterações na fisiologia mineral, e elas são mais intensas quanto mais avançada é a perda de função renal. A retenção de fósforo e a tendência a hiperfosfatemia é um dos eventos iniciais deste conjunto de alterações e após há uma tendência a elevação dos níveis de paratormônio e redução do cálcio - o que justifica seu monitoramento periódico.
Além disso, o magnésio deve ser dosado na avaliação inicial e sempre que uma causa para sua espoliação estiver presente ou sendo considerada.
Deve-se reforçar que a deficiência de vitamina D é um evento comum na população em geral e mais frequente e com maiores repercussões nos pacientes com DRC. Não existe frequência definida para o monitoramento de vitamina D, mas ela deve ser monitorada e, se pertinente, reposta, especialmente nos indivíduos com elevações leves de paratormônio (com ou sem hipocalcemia) (2).
O que mais lembrar no seguimento dos pacientes com DRC?
O acompanhamento de pacientes com DRC deve abranger aspectos relacionados diretamente à doença renal e a sua progressão, assim como fatores de risco para doença cardiovascular, que é a principal causa de morte nessa população.
Revisão dos hábitos de vida, incluindo atividade física e alimentação, e a medida da pressão arterial, assim como seu tratamento, devem ser implementados como rotina no consultório. Deve-se recomendar a prática de atividade física (pelo menos 30 minutos 5 vezes por semana) e restrição de sal na dieta (2g para pacientes adultos).
A frequência das consultas é definida pelo estágio de doença, sintomas do paciente e pela periodicidade de exames indicados, necessidade de revisar tratamentos instituídos (como no caso da hipertensão) e avaliação de novas queixas. O acompanhamento das doenças associadas, como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca não deve ser negligenciado.
Resumo
- A DRC é uma doença de alto impacto na saúde do indivíduo e das populações. Estes pacientes necessitam de monitoramento e acompanhamento constante. O conhecimento dos estágios da doença é fundamental para isso.
- Deve-se atentar para progressão da perda de função renal através da dosagem de creatinina, acompanhada do cálculo da TFG estimada e da dosagem de albuminúria.
- A presença de anemia e os níveis dos estoques de ferro, distúrbios eletrolíticos e ácidos-básicos e o metabolismo mineral devem ser investigados e monitorados periodicamente.
- Esse monitoramento deve ser mais frequente quanto mais avançada estiver a DRC.
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