Reabilitação cardiopulmonar: papel do fisioterapeuta, benefícios e protocolos de tratamento
As doenças cardiovasculares (DCV) são uma epidemia global, mas atingem o seu pior nível nos países em desenvolvimento. A cada ano, nos Estados Unidos, mais de 1 milhão de pessoas experienciam algum evento como consequência das DCV, como infarto do miocárdio, necessidade de intervenção coronariana percutânea, cirurgia de revascularização do miocárdio, cirurgia de troca de válvula cardíaca ou transplante de coração.
Surpreendentemente, apenas aproximadamente 25% dos pacientes que tiveram um evento cardiovascular são encaminhados para a reabilitação, apesar dos seus múltiplos benefícios comprovados. A
reabilitação cardiovascular é um modelo estabelecido de cuidados que comprovadamente reduz mortalidade e morbidade em pacientes com esse tipo de doença
.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a reabilitação cardiopulmonar caracteriza-se por ser um processo baseado na soma de atividades e intervenções necessárias para promover mudanças favoráveis em relação aos fatores de risco cardiovascular, bem como para garantir as melhores condições físicas, mentais e sociais possíveis. O objetivo é que os pacientes com doença cardiovascular crônica ou pós-aguda possam, por seus próprios esforços, preservar ou reassumir seu lugar na sociedade e levar uma vida ativa.
Porém, ainda há um caminho longo a ser percorrido quando comparamos as diretrizes e recomendações de reabilitação em países desenvolvidos em relação a outros países com poucos recursos, como países de baixa e média renda.
A literatura científica é enfática ao comprovar que a prática de exercícios físicos possui impacto positivo na morbimortalidade cardiovascular, nas taxas de hospitalização, na qualidade de vida da população com fatores de risco ou com doenças diagnosticadas.
Papel do fisioterapeuta na reabilitação cardiopulmonar
Embora seja amplamente reconhecido que o exercício é fundamental na reabilitação cardiovascular (RCV), o manejo de pacientes com DCV é múltiplo, envolvendo não apenas exercícios, mas também educação do paciente, promoção de mudanças comportamentais, apoio psicossocial, aconselhamento nutricional, otimização do tratamento farmacológico, estratégias de cessação do tabagismo, entre outros.
Programas completos de RCV, que combinam exercícios com todos esses componentes mencionados, proporcionam benefícios adicionais aos pacientes, incluindo a redução das taxas de mortalidade por todas as causas. No Brasil, o primeiro ensaio clínico randomizado realizado em um país de baixa e média renda demonstrou que a RCV multiprofissional pode melhorar os desfechos clínicos.
No Brasil, assim como em outros países, os fisioterapeutas têm um papel crucial nessas equipes multidisciplinares e são frequentemente os principais responsáveis pelas intervenções relacionadas ao exercício físico, especialmente nas fases I e II do programa, e depois nas fases III e IV, para o monitoramento e acompanhamento do paciente.
O profissional da reabilitação deverá possuir conhecimento básico nas áreas cardiovascular, pulmonar e musculoesquelética, interpretação do eletrocardiograma, manejo de emergências médicas e conhecimentos em teoria e prática do exercício físico. Ainda, o profissional deverá estratificar o paciente de acordo com o risco apresentado, sendo: risco baixo, moderado ou alto e as contraindicações relativas e absolutas para a realização da reabilitação.
A avaliação do paciente inicia com uma
coleta ampla de informações clínicas, histórico de saúde e procedimentos, cirurgias e comorbidades
, além da identificação de fatores de risco, uso de medicações, situação socioeconômica e nível de escolaridade. A avaliação funcional do paciente com DCV deverá utilizar métodos para identificar a redução na tolerância ao esforço e os instrumentos dependerão da disponibilidade de material e local disponível para a realização do teste.
Como orientação, o profissional poderá usar, para a avaliação da capacidade funcional do paciente, os seguintes testes:
- teste de caminhada de seis minutos (TC6);
- teste do degrau (TD);
- Shuttle Walking Test (SWT)
- e teste de sentar e levantar em 1 minuto.
As alterações ventilatórias podem ser avaliadas pela:
- força muscular respiratória através da manovacometria;
- pico de fluxo expiratório;
- função pulmonar pela espirometria
- e oximetria de pulso.
A disfunção musculoesquelética pode ser avaliada pela:
- força de preensão palmar com dinamometria;
- dinamometria com célula de carga; dinamômetro isocinético;
- Medical Research Council (MRC);
- teste de 1 repetição máxima (1RM).
Em alguns pacientes, principalmente na população idosa, o equilíbrio poderá ser avaliado através do:
- MiniBest Test;
- Escala de Equilíbrio de Berg
- e Marcha Tanden ou Semin-Tanden;
Alterações na mobilidade podem ser avaliadas pelo Teste de Velocidade da Marcha e Timed-up-and-go Test (TUG).
Outras avaliações podem compor o arsenal do profissional fisioterapeuta com o objetivo de mapear sintomas e fatores psicossociais através de instrumentos ou escalas. A Escala de Borg (modificada), para a intensidade de sintomas como fadiga e dispneia, o Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) e a Modified Medical Research Council (mMRC) são sugestões de ferramentas para a avaliação e monitoramento de sintomas.
Avaliação da incapacidade pode ser realizada com Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF20) e WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0), e da qualidade de vida com o Medical Outcomes Short-form Heatlth Survey (SF-36) e o World Heatlth Organization Quality of Life – 100 ou a versão reduzida World Heatlth Organization Quality of Life – breaf.
Esses instrumentos podem ser aplicados no início do tratamento e após um período de intervenção ou ao final, tudo vai depender da tomada de decisão e pertinência da informação para o terapeuta e paciente. Determinadas avaliações podem complementar a avaliação do paciente, porém, podem ser complexas, onerosas e de difícil acesso na rede pública de saúde, como o teste cardiopulmonar de esforço ou ergoespirometria, que fornece informações mais específicas sobre a limitação ao esforço.
Os sinais vitais como a pressão arterial, saturação de oxigênio e frequência cardíaca deverão ser monitorados antes, durante e após o esforço. O uso de escalas para o monitoramento da percepção de fadiga e dispneia pode ser usado também.
Os componentes do treinamento deverão incluir uma frequência semanal mínima, duração de cada sessão, intensidade do treinamento e especificidade do treinamento. Em cada sessão, sugere-se dividir em etapas, iniciando com o aquecimento (1 – 3 minutos), o treinamento propriamente (20 – 45 minutos) e a volta à calma (últimos 5 – 15 minutos da sessão).
Benefícios da reabilitação cardiopulmonar
A ciência e a prática da reabilitação cardíaca crescem há mais de 30 anos no Brasil e no mundo. O objetivo atual da reabilitação cardíaca é dar suporte para os pacientes a alcançarem o melhor nível de saúde possível.
Diretrizes de prática clínica do American College of Cardiology (ACC) e a da American Heart Association (AHA), além da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), recomendam reabilitação cardíaca, com supervisão de treinamento físico, para pacientes com angina estável, ou insuficiência cardíaca estável com fração de ejeção reduzida, para pacientes após infarto do miocárdio, revascularização coronariana percutânea, ou por cirurgia de revascularização do miocárdio e transplante cardíaco, e para pacientes com sintomas doença arterial periférica.
Os benefícios para a prática de exercícios por pacientes com DCV são tanto clínicos quanto econômicos, sendo a reabilitação uma intervenção com excelente custo-benefício.
Os benefícios clínicos incluem redução do estresse oxidativo, redução da inflamação sistêmica que envolve a fisiopatologia das DCV, melhora na função barorreflexa, aumento na modulação vagal, redução na atividade simpática, reversão de alterações cardíacas, como o remodelamento ventricular, redução da resistência vascular periférica, melhor controle da pressão arterial e redução nas taxas de internação, dias de internação e morte por DCV.
Além disso, aumento na capacidade física e força muscular melhoram o consumo máximo de oxigênio, qualidade de vida, perfil lipídico, percepção de saúde, sintomas de dispneia e transtornos de humor, que são preditores de mortalidade na população com doença cardíaca.
Protocolos de tratamento e intervenção
Os protocolos de treinamento físico não apresentam uma uniformidade e, por isso, diferentes aplicações e técnicas são propostas para beneficiar o paciente. A implementação do protocolo de reabilitação deverá considerar também determinantes sociais da saúde, como renda, acesso a bens e serviços e nível educacional do paciente.
O protocolo deverá incluir medidas que assegurem o entendimento do paciente quanto aos cuidados da ferida (em casos de procedimentos ou cirurgias), educação do paciente para monitorar o seu nível de esforço, recuperação emocional e psicológica (compreensão de sentimentos como medo da morte, ansiedade, tristeza) e o preparo para o retorno às atividades laborais e sociais.
A aplicação de um plano de tratamento com o objetivo de melhora da capacidade funcional deverá ser individualizada e que inclua treinamento de exercícios aeróbicos (progredindo gradualmente para 5–6 dias/semana, ≥ 30 min de exercícios), treinamento de resistência muscular (2–3 dias/semana, ≥ 15 min/dia; progredindo para 2–3 séries de 8–10 exercícios de intensidade moderada), treino de flexibilidade de equilíbrio (principalmente em pacientes idosos e com outras comorbidades associadas).
A prática de exercício físico para melhora da saúde global e redução no risco cardiovascular deverá incluir também melhora nos aspectos nutricionais e comportamentais, cessação do tabaco, controle dos fatores de risco cardiovasculares modificáveis (lipídios elevados, pressão arterial, glicemia, uso de tabaco, controle de peso) e dos demais fatores que hoje contribuem no aumento no risco cardiovascular, como apneia obstrutiva do sono, distúrbios musculoesqueléticos (por exemplo: dor crônica). Fatores como rede de apoio (família, amigos, grupo religioso, atividades na comunidade) são elementos que fortalecem a adesão ao tratamento e reforçam mudanças comportamentais.
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