Terapia do Trauma: especificidades clínicas no atendimento a pacientes traumatizados
Pontos principais do artigo
O trauma psicológico remete a qualquer experiência que resulte em medo significativo, sensação de impotência, dissociação, confusão, ou outros sentimentos disruptivos intensos o suficiente que acarretem em efeito negativo duradouro nas atitudes, comportamento e outros aspectos do funcionamento da pessoa afetada (American Psychological Association, n. d.).
Essas experiências abrangem eventos causados tanto pelo comportamento humano (como guerra, abusos e acidentes) como pela natureza (como deslizamentos de terra) e com frequência desafiam a compreensão da pessoa do mundo como um lugar justo, seguro e previsível (American Psychological Association, n. d.).
Manifestações do trauma psicológico
A experiência do trauma faz com que a pessoa frequentemente desenvolva um conjunto de sintomas, cuja gravidade vai variar do tipo de trauma e do apoio recebido em relação ao evento.
A pessoa pode reviver o trauma física e emocionalmente por meio de “gatilhos”, disparadores que desencadeiam a memória traumática, envolvendo imagens, pensamentos e flashbacks, podendo fazer com que ela adote formas de adaptação destrutivas ou autodestrutivas para lidar com a situação, muitas vezes sem ter a consciência desse desencadeamento (Perrota, 2019).
Assim, é comum que surjam sentimentos como raiva, medos e inseguranças em situações imprevistas, além de a pessoa entrar em estado de alerta constante, como se o evento ainda estivesse ocorrendo ou em iminência de se repetir.
Esse padrão pode gerar exaustão emocional ou mesmo processos dissociativos. Na maioria das vezes, o paciente não tem uma compreensão consciente desses mecanismos, sendo imprescindível que o psicoterapeuta saiba identificá-los para uma condução clínica adequada (Perrota, 2019).
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É relevante também o conhecimento referente a diferentes quadros psicopatológicos que podem se relacionar ao trauma, apesar de um evento traumático não necessariamente configurar um transtorno mental.
Destacam-se
o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
e o Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo (TEPTc).
O TEPT caracteriza-se pelo surgimento da sintomatologia após um ou mais eventos traumáticos, podendo haver predominância de sintomas emocionais e comportamentais, ou de estados de humor anedônicos ou disfóricos e cognições negativas.
Segundo o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - (DSM-5, 2021), o indivíduo apresenta sintomas — por pelo menos um mês — de intrusões (lembranças involuntárias e vívidas do evento), evitação (esforços para evitar estímulos associados ao trauma), alterações cognitivas e emocionais negativas (sentimentos de culpa, vergonha, dificuldade de lembrar o evento), e hiperexcitabilidade (irritabilidade, dificuldade para dormir e estado de alerta excessivo).
Já o TEPTc (World Health Organization [WHO], 2019) remete a eventos traumáticos que se acumulam ao longo do desenvolvimento, comumente iniciando na infância e remetendo a um conjunto de experiências interpessoais estressantes, crônicas e múltiplas (como tortura ou trauma na primeira infância envolvendo negligência, abuso físico, sexual e emocional e exposição prolongada a ambientes familiares disfuncionais) e requer especificidades no manejo clínico.
Manejo clínico
Para a intervenção no campo do trauma psicológico, além de avaliar os sintomas individuais do transtorno, é necessário atentar-se a eventos como intenção ou comportamento suicida, autolesão grave, abuso de substâncias, depressão, regulação emocional, ideação suicida,
dissociação
, qualidade de vida e funcionamento, identidade/senso de si, capacidade de formar relacionamentos íntimos satisfatórios ou padrões de apego bem-sucedidos (devendo o psicoterapeuta servir como fonte de apego seguro para a pessoa atendida), qualidade do sono e outros aspectos, como agitação, ganho de peso e efeitos colaterais de medicamentos (American Psychological Association, 2017).
Adiante, é fundamental promover a estabilização do paciente e o desenvolvimento de recursos de autorregulação. Nessa linha, é essencial operar dentro da chamada “janela de tolerância” (Siegel, 1999). Essa consiste em um estado ideal de ativação do sistema nervoso em que as pessoas são capazes de funcionar no cotidiano com elas mesmas e com as outras pessoas.
Fora dessa zona, as pessoas podem entrar em um estado de hipoativação, que se associa a uma sensação de desligamento/dissociação, ou hiperativação, caracterizada por dificuldades de concentração, irritabilidade, raiva, pânico, etc.
Portanto, a implementação e manutenção de estratégias de autorregulação são imprescindíveis ao longo do tratamento.
Outro elemento de grande relevância é a relação e vínculo terapêutico, que facilita a adesão ao tratamento, a sensação de segurança, o desenvolvimento de confiança nas relações, destacando-se também a importância do psicoterapeuta ser sensível a questões culturais que envolvem a pessoa atendida (American Psychological Association, 2017).
Assim, estabelecidos uma relação estável de segurança entre paciente e psicoterapeuta e a garantia da estabilização do primeiro é possível que se inicie o acesso das memórias traumáticas da pessoa atendida (American Psychological Association, 2017).
Especificidades do trauma complexo
No campo do trauma complexo, há especificidades apontadas na literatura que devem ser consideradas de maneira mais incisiva no tratamento devido à complexidade do quadro. Em linhas gerais, destacam-se (Kezelman & Stavropoulos, 2012):
- Facilitar/assegurar a segurança do paciente;
- Promover constantemente a capacidade de autorregulação do paciente;
- Se ater a possíveis déficits desenvolvimentais do paciente, uma vez que o trauma complexo costuma fragilizar o desenvolvimento/apego da pessoa;
- Compreender a sintomatologia como uma reação adaptativa — ou seja, uma resposta normal a condições anormais;
- Compreender o impacto do trauma no cérebro, bem como a fisiologia do trauma, e praticar a psicoeducação com o paciente;
- Incentivar o estabelecimento e/ou fortalecimento de redes de apoio — sendo que o estabelecimento de um bom vínculo terapêutico vai configurar uma delas;
- Estar constantemente atento às questões de apego para compreender a conexão do paciente consigo mesmo e com os outros, bem como elucidar se ele está vivenciando um trauma isolado ou complexo;
- Trabalhar dentro da “janela de tolerância” do paciente e esteja atento às possíveis respostas dissociativas e características de hipoativação e hiperativação;
- Estar atento a uma variedade de respostas do paciente, incluindo a vergonha — que costuma dizer respeito ao senso que a pessoa tem sobre quem ela mesma é;
- Incorporar a compreensão do trauma complexo em todas as suas intervenções;
- Trabalhar com uma abordagem terapêutica que seja consistente com os achados da neurobiologia do apego — reconhecendo limitações e potencialidades das psicoterapias;
- Sempre adaptar e individualizar a psicoterapia ao paciente;
- Ser culturalmente competente e sensível a questões de gênero, orientação sexual, etnia, idade e demais dimensões que possam afetar a dinâmica terapêutica;
- Participar regularmente de supervisões clínicas — devido à intensidade dos processos de transferência e contratransferência no trauma complexo;
- Trabalhar em conjunto com outros profissionais que atendem o paciente.
O trauma psicológico é um fenômeno que impacta o funcionamento do paciente de maneira abrangente, demandando conhecimento e intervenções específicas e especializadas. É imprescindível que o manejo clínico considere essas especificidades, prezando pela estabilização do paciente ao longo de todo tratamento.
Autoria
- Fernanda Papa Buoso
Bacharela em Psicologia, Psicóloga, Mestra e Doutoranda pela FFCLRP USP. Realizou especialização em Atendimento Psicossocial a Vítimas de Violência na UFSCar e em Garantia dos Direitos e Política de Cuidados à Criança e ao Adolescente na UnB. Estruturou e foi uma das fundadoras da Liga de Psicologia e Políticas Públicas (LIPPPs) da FFCLRP USP. Tem experiência como Educadora Social e Técnica Psicóloga em serviços de Proteção Social Básica e de Média e Especial de Alta Complexidade do SUAS. Atuou como Psicóloga Social em uma OSC para adolescentes e famílias em situação de vulnerabilidade e/ou risco social. Atualmente é Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta EMDR, docente universitária, e pesquisadora nas áreas de parentalidade, vitimização e trauma.
- Luciana Carla dos Santos Elias
Possui Graduação em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto- USP, Aprimoramento em Psicopedagogia pelo Hospital das Clínicas - FMRP- USP, Especializacão em Dificuldades de Aprendizagem pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Mestrado em Saúde Mental pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e Doutorado em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto- USP. Atualmente docente e orientadora na Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP; coordena o Laboratório de Psicologia da Educação e Escolar (LAPEES), desenvolvendo pesquisas relacionadas a habilidades sociais, inclusão de alunos na rede pública de ensino, psicologia escolar e burnout de professores e pais. Participa como membro do corpo editorial da Revista Paidéia, do Conselho de Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP, da Comissão de Pesquisa da FFCLRP-USP, vice-coordenadora da Pós-Graduação em Psicologia da FFCLRP-USP e Coordenadora do GT Relações Interpessoais e Competência Social- ANPEPP.
- Eloha Flória Lima Santos
Psicóloga pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP). Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da FFCLRP-USP. Membro do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC). Especialização em Psicologia da Saúde no Contexto Hospitalar com ênfase em Psicologia Pediátrica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP-RP (HCFMRP-USP). Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental e TCC para obesidade e emagrecimento.
- Carmem Beatriz Neufeld
Livre-docente pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP (FFCLRP-USP). Pós-doutorado em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestra e Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental da Universidade de São Paulo (LaPICC-USP). Professora Titular do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP. Ex-Presidente da Federação Latino-Americana de Terapias Cognitivo-Comportamentais - ALAPCCO) (2019–2022 e 2022-2025). Ex-Presidente fundadora da Associação de ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023). Ex-Presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas - FBTC) (2011–2013 e 2013– 2015). Bolsista Produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).