TEPT Dissociativo: características e desafios na avaliação psicológica

Dentre as mudanças introduzidas pelo DSM-5 no diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), destaca-se a necessidade de especificar se o paciente apresenta o subtipo dissociativo. Nesse caso, além dos quatro grupos de critérios diagnósticos do TEPT – revivência, evitação, alterações negativas na cognição e no humor, e hiperexcitação – também estão presentes sintomas de dissociação (American Psychiatric Association, 2022) 

Embora não façam parte da seção de transtornos relacionados a trauma e a estressores no DSM-5, os transtornos dissociativos estão localizados próximos, refletindo a estreita relação entre essas duas classes diagnósticas. Os critérios do transtorno de estresse agudo e do TEPT incluem sintomas dissociativos, como amnésia, flashbacks, embotamento afetivo e,

 

Nesse sentido, alguns pesquisadores criticam a proposta de divisão entre TEPT “dissociativo” e “não dissociativo”, argumentando que os sintomas dissociativos estão distribuídos por diversos agrupamentos sintomáticos do transtorno. Assim, sustentam que, da forma como está classificado, o subtipo dissociativo é excessivamente restritivo, limitado apenas a algumas manifestações psicológicas e excluindo sintomas como

dissociativos, amnésia e embotamento afetivo . Para esses teóricos, os sintomas dissociativos são partes inerentes ao próprio TEPT. Dessa forma, indivíduos diagnosticados com o subtipo representariam apenas uma pequena parcela das pessoas que vivenciam sintomas dissociativos

. Por outro lado, a inclusão do subtipo reconhece que alguns indivíduos com TEPT vivenciam o que pode ser conceituado como uma forma mais grave do transtorno, o que tem implicações importantes para o tratamento, demandando estratégias terapêuticas específicas e estimulando pesquisas na área

.  

A dissociação costuma ser compreendida como uma forma de afastamento mental e emocional diante de situações extremamente dolorosas. Por esse motivo, é comum que ocorra durante o evento traumático (dissociação peritraumática), podendo interferir na maneira como as memórias daquele episódio são codificadas. Em alguns casos, essa resposta já está presente antes da vivência traumática; em outros, manifesta-se posteriormente, como um recurso para lidar com a reativação das lembranças e com os sintomas do TEPT

.  

Entre as formas de manifestação da dissociação estão a despersonalização (ou seja, a sensação de estar desconectado de si mesmo), a desrealização (sentir-se desconectado  em relação ao ambiente), o entorpecimento emocional, a analgesia e a imobilidade (Beutler et al., 2022).e

 

Segundo a definição do DSM-5-TR

, os

são vivenciados como

(como nos chamados sintomas dissociativos “positivos”, que incluem fragmentação da identidade, despersonalização e desrealização). Também podem se manifestar como

(como ocorre nos sintomas dissociativos “negativos”, como a amnésia). 

Como já exposto, no DSM-5, é necessário determinar o subtipo “com sintomas dissociativos" quando, além dos critérios de TEPT, em resposta ao estressor, o indivíduo tem sintomas persistentes ou recorrentes de despersonalização e/ou desrealização

. 

refere-se a experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se separado e como se fosse um observador externo dos processos mentais ou do corpo (p. ex., sensação de estar em um sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou como se estivesse em câmera lenta). 

diz respeito a experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente ao redor (p. ex., o mundo ao redor do indivíduo é sentido como irreal, onírico, distante ou distorcido). 

Diversas abordagens teóricas têm discutido os sintomas dissociativos como

. Nesse sentido, a dissociação é frequentemente compreendida como uma estratégia de distanciamento psicológico frente a eventos altamente estressores, funcionando como um mecanismo de autopreservação psíquica

. Esse afastamento interfere na forma como as memórias são codificadas e armazenadas, levando à fragmentação e à dificuldade de acesso posterior às lembranças. Segundo essa perspectiva, a dissociação contribuiria para a atenuação de conteúdos internos dolorosos da consciência, tais como emoções e sensações intensamente associadas ao trauma.  

Experiências traumáticas de longa duração, como abuso psicológico, sexual e físico,  assim como negligência emocional, especialmente em contextos de ausência de responsividade afetiva dos cuidadores, têm sido associadas à origem da dissociação. Acredita-se que situações altamente desorganizadoras como essas possam desencadear reações dissociativas, rompendo a continuidade da consciência e da memória. Embora a dissociação seja mais frequentemente observada em pessoas expostas a traumas crônicos, também pode ocorrer em resposta a eventos traumáticos agudos. Esse tipo de reação, conhecido como dissociação peritraumática, manifesta-se durante o trauma, especialmente em situações de risco de morte ou grave ameaça, e pode incluir distorções na percepção do tempo, alterações na atenção, redução da sensibilidade à dor e, em muitos casos, despersonalização.

 

Nessas condições alteradas de consciência, as memórias do evento tendem a ser registradas de forma atípica, o que dificulta o acesso posterior ao conteúdo traumático. Esse fenômeno costuma ser sentido como uma compartimentalização da vivência, resultando em fragmentação cognitiva ou em um distanciamento emocional em relação à experiência. Embora esse mecanismo possa inicialmente proteger contra o sofrimento extremo, ele também pode impedir o processamento psicológico necessário após o trauma. Evidências indicam que reações dissociativas agudas são preditores importantes para o desenvolvimento de TEPT crônico. Além disso, indivíduos que apresentam esse tipo de resposta tendem a manter um padrão persistente de dissociação, reativado tanto por lembranças do trauma quanto por situações estressoras menores

. 

Segundo o modelo de inibição corticolímbica do TEPT, os sintomas dissociativos são consequência de uma supermodulação da reatividade límbica pelo córtex pré-frontal medial

. A inibição da atividade do sistema límbico origina, assim, o “desligamento” característico da dissociação. Já no TEPT “clássico”, observa-se um padrão de submodulação da reatividade emocional. A falha das regiões pré-frontais em regular a atividade límbica levaria a sintomas de hiperativação e intrusão.  

Autores como

propõem que a dissociação leva ao desenvolvimento do TEPT ou a uma maior gravidade dos sintomas, ao comprometer o processamento e a integração das memórias traumáticas. A esse respeito, uma meta-análise conduzida por

fornece evidências robustas, identificando a dissociação peritraumática, que ocorre durante ou logo após o evento traumático, como o preditor mais significativo tanto para o diagnóstico de TEPT quanto para a gravidade dos sintomas

. 

 

Ainda que nem todos os casos de Transtornos Relacionados ao Trauma envolvam sintomas dissociativos, é imprescindível que a avaliação diagnóstica inclua uma

, assim como se tornou rotina avaliar o risco de suicídio e o abuso de substâncias.

Isso garante não apenas maior

, como também a formulação de

.  

Na avaliação de sintomas dissociativos, é fundamental considerar os principais tipos que podem se manifestar:

,

,

e

. Cada uma dessas manifestações exige atenção clínica específica. No entanto, alguns princípios gerais orientam a condução dessa investigação. Em primeiro lugar, é essencial certificar-se de que os sintomas descritos

, como uso ou abstinência de substâncias, traumatismo craniano, crises epilépticas ou doenças médicas diversas. Quando o paciente relatar experiências sugestivas de dissociação, é importante

, para verificar se ele está realmente descrevendo

. Deve-se ter cuidado para que

, como o estado de "piloto automático" ao dirigir,

, e para que

como alucinações auditivas

. É importante, ainda,

dos sintomas mencionados 

. 

Além disso, procurar

. Algumas pessoas podem se sentir pressionadas a revelar mais do que emocionalmente suportam, a menos que sejam incentivadas a respeitar seus próprios limites e a reconhecer seus sinais de desconforto. Caso o paciente demonstre sinais de sobrecarga emocional ou de dissociação durante a conversa, é essencial

, lembrando que pessoas com histórico de trauma podem apresentar reações automáticas de medo ou obediência frente à figura do terapeuta, por conta de vivências anteriores 

 

A

. À medida que o vínculo terapêutico se fortalece, o paciente pode tornar-se mais consciente dos próprios sintomas — ou mais disposto a compartilhá-los. Ao mesmo tempo, espera-se que os sintomas dissociativos diminuam com o avanço do processo, de modo que

 

. 

Sempre que possível,

para nomear seus estados dissociativos e suas experiências traumáticas — salvo quando isso possa reforçar de forma inadequada percepções disfuncionais, como a ideia de que partes dissociadas são identidades completamente separadas, e não aspectos de um mesmo eu 

.  

A

, o

e o

podem ou não ser precedidos pela exposição a um evento traumático e ter sintomas de TEPT concomitantes. Contudo, quando todos os critérios de TEPT também são atendidos, o subtipo de TEPT “com sintomas dissociativos” deverá ser considerado

. 

Alguns indivíduos com TEPT não conseguem recordar uma parte ou o todo de um evento traumático específico (p. ex., vítima de estupro que não consegue recordar a maioria dos eventos do dia do trauma). Quando a amnésia se estende para além do momento imediato do trauma, um diagnóstico comórbido de

é justificável. Indivíduos com subtipo dissociativo de TEPT também podem apresentar amnésia dissociativa em adição à despersonalização/desrealização. Muitos indivíduos com

desenvolvem TEPT em algum momento durante a vida, especialmente quando os antecedentes traumáticos da amnésia são trazidos à percepção consciente. Muitos desses indivíduos podem mostrar sintomas do subtipo dissociativo de TEPT

. 

Os sintomas de

no subtipo dissociativo do TEPT estão relacionados a lembranças pós-traumáticas específicas. Os sintomas de despersonalização/desrealização no

podem ocorrer não apenas em resposta às lembranças pós-traumáticas, como também em um hábito contínuo no cotidiano, incluindo resposta a interações interpessoais estressantes e quando há interferências/sobreposições entre estados

. 

A

, desenvolvida por Blevins e colaboradores (2015), é um questionário de autorrelato com 20 itens, que avalia os critérios diagnósticos do TEPT. Em termos de interpretação, uma pontuação igual ou superior a 33 é considerada indicativa de um resultado positivo provisório para TEPT, enquanto escores a partir de 50 tendem a sinalizar uma alta probabilidade diagnóstica. 

Contudo, é relevante destacar que a PCL-5 não contempla os sintomas dissociativos de despersonalização e desrealização, elementos essenciais para o reconhecimento do subtipo dissociativo do transtorno. Quando presentes, esses sintomas indicam a necessidade de aplicar o especificador “com sintomas dissociativos” (TEPT-D). Por essa razão, recomenda-se que administração da PCL-5 seja acompanhada de uma entrevista clínica detalhada e/ou da utilização de instrumentos específicos para a triagem de experiências dissociativas. 

é um questionário de autorrelato que avalia a frequência de experiências dissociativas, permitindo detectar fenômenos como amnésia dissociativa, desrealização, despersonalização e "lapsos de tempo" e pode complementar a avaliação diagnóstica. 

A Amnésia dissociativa, o transtorno dissociativo de identidade e o transtorno de despersonalização-desrealização podem ou não ser precedidos pela exposição a um evento traumático e ter sintomas de TEPT concomitantes. Contudo, quando todos os critérios de TEPT também são atendidos, o subtipo de TEPT “com sintomas dissociativos” deverá ser considerado (American Psychiatric Association, 2022). 

Alguns indivíduos com TEPT não conseguem recordar uma parte ou o todo de um evento traumático específico (p. ex., vítima de estupro que não consegue recordar a maioria dos eventos do dia do trauma). Quando a amnésia se estende para além do momento imediato do trauma, um diagnóstico comórbido de Amnésia dissociativa é justificável. Indivíduos com subtipo dissociativo de TEPT também podem apresentar amnésia dissociativa em adição à despersonalização/desrealização. Muitos indivíduos com amnésia dissociativa desenvolvem TEPT em algum momento durante a vida, especialmente quando os antecedentes traumáticos da amnésia são trazidos à percepção consciente. Muitos desses indivíduos podem mostrar sintomas do subtipo dissociativo de TEPT (American Psychiatric Association, 2022). 

Os sintomas de despersonalização/desrealização no subtipo dissociativo do TEPT estão relacionados a lembranças pós-traumáticas específicas. Os sintomas de despersonalização/desrealização no transtorno dissociativo de identidade podem ocorrer não apenas em resposta às lembranças pós-traumáticas, como também em um hábito contínuo no cotidiano, incluindo resposta a interações interpessoais estressantes e quando há interferências/sobreposições entre estados (American Psychiatric Association, 2022). 

A

(Osório et al., 2017), desenvolvida por Blevins e colaboradores (2015), é um questionário de autorrelato com 20 itens, que avalia os critérios diagnósticos do TEPT. Em termos de interpretação, uma pontuação igual ou superior a 33 é considerada indicativa de um resultado positivo provisório para TEPT, enquanto escores a partir de 50 tendem a sinalizar uma alta probabilidade diagnóstica. 

Contudo, é relevante destacar que a PCL-5 não contempla os sintomas dissociativos de despersonalização e desrealização, elementos essenciais para o reconhecimento do subtipo dissociativo do transtorno. Quando presentes, esses sintomas indicam a necessidade de aplicar o especificador “com sintomas dissociativos” (TEPT-D). Por essa razão, recomenda-se que administração da PCL-5 seja acompanhada de uma entrevista clínica detalhada e/ou da utilização de instrumentos específicos para a triagem de experiências dissociativas. 

A

(Fiszman et al., 2004) é um questionário de autorrelato que avalia a frequência de experiências dissociativas, permitindo detectar fenômenos como amnésia dissociativa, desrealização, despersonalização e "lapsos de tempo" e pode complementar a avaliação diagnóstica. 

Tratamentos baseados em exposição são os mais respaldados cientificamente para o TEPT e envolvem a exposição às memórias traumáticas, com o objetivo de reduzir a evitação, promover a regulação emocional e facilitar a reestruturação cognitiva. Para serem eficazes, exigem que o paciente se envolva emocionalmente com o conteúdo traumático. No entanto, sua aplicação deve ser cuidadosa em pacientes com sintomas de dissociação ou entorpecimento afetivo, pois esses estados podem dificultar o engajamento necessário para o processamento das lembranças traumáticas e comprometer os resultados terapêuticos (Lanius et al., 2010). 

Diante da complexidade dos sintomas dissociativos, frequentemente presentes em casos de TEPT crônico decorrente de abuso infantil, a literatura emergente sugere que indivíduos com o subtipo dissociativo do TEPT podem se beneficiar especialmente de tratamentos orientados por fases, nos quais segurança e estabilização são alcançadas antes da abordagem direta do evento traumático (Herman, 1998).  

Cloitre e colaboradores (Cloitre et al., 2002), por exemplo, propuseram uma abordagem terapêutica em fases, de caráter integrativo e fundamentada em evidências científicas, especialmente voltada para o tratamento de longo prazo desse perfil clínico. O tratamento é organizado em etapas progressivas, com ênfase inicial no desenvolvimento de habilidades de regulação emocional. Segundo os autores, antes de iniciar intervenções de exposição ao trauma, é necessário que o paciente aprenda técnicas de estabilização emocional e aterramento/ancoragem, trabalhe na reestruturação de esquemas de apego desadaptativos originados na infância e fortaleça suas habilidades de interação social e vinculação segura. Esse preparo é considerado essencial para garantir maior efetividade e segurança nas fases posteriores do tratamento. 

O reconhecimento do subtipo dissociativo do TEPT representa um avanço importante na compreensão clínica dos impactos do trauma psicológico, especialmente em casos de exposição crônica, como abuso infantil. Os sintomas dissociativos, frequentemente subavaliados, não apenas influenciam a forma como as memórias traumáticas são codificadas, armazenadas e acessadas, como também têm implicações diretas na formulação diagnóstica e no planejamento terapêutico. 

A avaliação psicológica criteriosa, que contemple os diversos tipos de dissociação, é essencial para evitar erros diagnósticos, compreender a complexidade sintomática do paciente e oferecer intervenções mais seguras e eficazes.  

Do ponto de vista do tratamento, o subtipo dissociativo impõe desafios específicos que exigem cautela. Protocolos baseados em exposição, embora altamente eficazes para o TEPT típico, podem ser contraproducentes se aplicados prematuramente a pacientes dissociativos, cuja capacidade de engajamento emocional pode estar comprometida. Nesses casos, abordagens orientadas por fases — com foco inicial em estabilização, aterramento/ancoragem, regulação emocional e reparação dos esquemas de apego — mostram-se mais adequadas e promissoras. 

Por fim, a compreensão aprofundada do TEPT dissociativo demanda uma escuta clínica criteriosa e sensível e uma prática terapêutica alinhada à complexidade desses quadros. Ao integrar avaliação qualificada e intervenções personalizadas, é possível favorecer trajetórias de cuidado mais efetivas, respeitosas e transformadoras para indivíduos profundamente impactados pelo trauma. 

Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestra, Doutoranda e Representante Discente pelo Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da UFRJ (PROPSAM/IPUB/UFRJ). Terapeuta certificada pela FBTC. Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), Terapia do Esquema e Terapia do Esquema para casais. Pesquisadora com foco em trauma e violência sexual contra mulheres. Vice-coordenadora da equipe de Psicologia do Laboratório Integrado de Pesquisa em Estresse (LINPES/UFRJ). Supervisora Clínica. Professora em cursos de Pós-Graduação em TCC e Terapia do Esquema. 

Psicóloga e Mestra em Psicologia/Cognição Humana pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais e com Formação em Terapia do Esquema. Professora em cursos de Pós-Graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência e Terapia do Esquema. Supervisora Clínica. Pesquisadora Colaboradora no Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental - LaPICC da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo (USP). 

Psicóloga. Livre docente em TCC pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP. Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora e Mestra em Psicologia pela PUCRS. Fundadora e Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental – LaPICC-USP. Professora Associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP. Presidente da Federação Latino Americana de Psicoterapias Cognitivas e Comportamentais - ALAPCCO (2019-2022). Presidente-fundadora da Associação de Ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023). Bolsista Produtividade do CNPq.