Transtorno depressivo maior: causas, sintomas e abordagens psicoterapêuticas

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2023), uma a cada oito pessoas no mundo convivem com um transtorno mental. Dentre esses transtornos, a depressão aparece como um dos mais prevalentes, acometendo mais de 300 milhões de pessoas. No Brasil, a prevalência de depressão é em torno de 15,5%, sendo uma das principais causas de incapacitação ao longo da vida. O Brasil é, ainda, o país que mais registra casos entre os países da América Latina e o segundo com maior prevalência entre os países das Américas (Ministério da Saúde, 2022).  

Há uma diversidade de manifestações clínicas que são categorizadas pelo DSM-5 (APA, 2022) como transtornos depressivos, dentre elas o Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor, o Transtorno Depressivo Persistente e o Transtorno Depressivo Maior (TDM). Entre esses, o TDM é o mais prevalente na população mundial e o que mais se aproxima do que conhecemos popularmente por depressão.  

De acordo com o DSM-5-TR (APA, 2022), o TDM é caracterizado por pelo menos cinco dos seguintes sintomas: humor deprimido, diminuição do prazer ou interesse nas atividades rotineiras, alterações no sono (insônia ou sono excessivo), agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de culpa excessivos ou de inutilidade, diminuição da capacidade de concentração ou tomada de decisão, e pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida (com ou sem planejamento).  

Para o diagnóstico clínico é necessário que haja a presença de pelo menos um dos dois primeiros sintomas supracitados (humor deprimido e diminuição do prazer/interesse). É importante que tais sintomas estejam presentes por pelo menos duas semanas e que representem uma mudança significativa com relação ao funcionamento prévio do indivíduo. Também é necessário que os sintomas estejam causando sofrimento significativo, que não possam ser atribuídos aos efeitos de uma substância, e que não sejam melhor explicados por outros transtornos mentais  (APA, 2022).  

As causas do TDM, enquanto um transtorno mental complexo, envolvem uma combinação de fatores genéticos, ambientais, psicológicos e biológicos. Estudos mostram que filhos de pais com diagnóstico de TDM, possuem de 35 a 40% maiores chances de desenvolver o transtorno do que filhos de pais sem o diagnóstico, indicando a sua herdabilidade (Rasic et al., 2014). 

Sobre os fatores ambientais associados ao TDM, a exposição a traumas na infância e o contato com eventos adversos antes do início dos sintomas aumentam em até 2,5 vezes as chances de desenvolvimento do transtorno. Instabilidade financeira, problemas de saúde, divórcio, luto e exposição à violência/abusos estão entre algumas das situações adversas que podem desencadear os sintomas depressivos (Stansfeld & Rasul, 2007).  

Quanto aos fatores psicológicos, maior neuroticismo, introversão, lócus de controle externo (ou seja, crença de que os acontecimentos da vida estão fora do seu controle), ruminação (isto é, padrões de pensamentos negativos repetitivos) e menor auto eficácia (crença de incapacidade em lidar com determinadas tarefas) são características que aumentam as chances de desenvolvimento do TDM. Características sociodemográficas, como gênero (ser do gênero feminino), idade (jovens adultos ou idosos) e baixa escolaridade também apresentam-se como fatores de risco (Marx et al., 2023; Wang et al., 2022). 

Por fim, os fatores biológicos se relacionam principalmente a diminuição de neurotransmissores específicos, dentre os quais, a serotonina (responsável pela regulação do sono, apetite e humor), dopamina (relacionada ao bem-estar, sensação de prazer e regulação de emoções positivas) e noradrenalina (responsável por modular respostas diante de situações consideradas estressoras, também conhecidas por respostas de “luta ou fuga”).

Diante da exposição aos eventos ambientais considerados de risco, pode haver uma maior ativação em regiões do cérebro responsáveis pelo processamento das emoções (como a amígdala, por exemplo) e diminuição da atividade em regiões responsáveis pelo controle cognitivo (lobo frontal). As modificações nessas áreas do cérebro são vistas em pessoas com diagnóstico de TDM, mas também em pessoas expostas a traumas, antes mesmo do início dos sintomas depressivos (Maletic et al., 2007). 

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Considerando os fatores biológicos, psicológicos e ambientais relacionados ao TDM, o tratamento ocorre principalmente através de intervenções psicoterapêuticas, que podem ser combinadas com o uso de psicofármacos (como os antidepressivos).

Dentre as psicoterapias, as evidências apontam que a

, demonstrando resultados similares ou superiores aos produzidos por psicofármacos (Gartlehner et al., 2007). 

Sob o guarda chuva das Terapias Cognitivo-Comportamentais podem ser incluídas além da

, todas com algum nível de evidência de eficácia para os transtornos depressivos. Apesar de cada abordagem mostrar diferenças e especificidades a depender dos seus precedentes teóricos e filosóficos, possuem ao longo do tratamento uma ênfase na mudança dos pensamentos (cognitiva) e do comportamento (comportamental). 

A ênfase cognitiva deriva principalmente das teorias de Aaron Beck (Beck & Alford, 2009), sendo que para o autor há três fatores importantes a considerar na compreensão da depressão:

Portanto, as intervenções com ênfase cognitiva buscam a mudança de pensamentos disfuncionais, a flexibilização de crenças centrais e a otimização no processamento das informações, através de técnicas como o automonitoramento, continuum cognitivo e o questionamento socrático. Outras abordagens mais recentes, como a ACT e MBCT, também trabalham processos cognitivos, entretanto, o foco é na mudança da relação que o paciente estabelece com seus pensamentos.   

A ênfase comportamental, por sua vez, deriva da compreensão da depressão como advinda da perda de reforços positivos ou da punição de comportamentos saudáveis (Skinner, 1988). Portanto, as intervenções de mudança comportamental buscam conectar o indivíduo com atividades que proporcionem reforço positivo através principalmente da mudança do contexto/ambiente em que está inserido. A Ativação Comportamental é uma das principais intervenções utilizadas com essa finalidade, em que o terapeuta e paciente combinam atividades a serem realizadas e buscam construir rotinas que facilitem a sua manutenção. Dentre outras técnicas com ênfase comportamental cita-se a resolução de problemas, o ensaio comportamental e o treinamento assertivo.  

Existem também, as intervenções com ênfase em

derivadas da filosofia zen-budista e práticas orientais, que compreendem a relevância da atenção ao momento presente e do cultivo de uma postura não julgadora diante das experiências internas (pensamentos e sentimentos) e externas (nas relações com o ambiente). Auxiliando assim, a lidar com processos como a ruminação e os sentimentos negativos, característicos do TDM (Germer et al., 2015). As intervenções em

incluem práticas formais (e.g. exercícios guiados) ou informais (e.g. realizar uma atividade diária com maior consciência nos movimentos).  

O TDM é um transtorno complexo e multifatorial, que é influenciado por fatores genéticos, ambientais, psicológicos e biológicos. De forma geral, as intervenções efetivas para redução dos sintomas depressivos incluem ênfases na cognição, no comportamento e/ou em

. Como visto anteriormente, o TDM apresenta alta prevalência na população brasileira, tornando-se importante que os profissionais da saúde conheçam as causas, sintomas e possibilidades de tratamento, a fim de realizar avaliações e manejos clínicos adequados. 

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Psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Mestranda em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto – USP.  

Psicóloga e Mestra em Psicologia (área de concentração Cognição Humana) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutoranda em Psicologia em Saúde e Desenvolvimento pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo (USP), com bolsa pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais e com Formação em Terapia do Esquema. Pesquisadora e Supervisora no Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC) da Universidade de São Paulo (USP). Associada à Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).