Transtornos adaptativos mais prevalentes na atenção primária
Problemas e queixas relacionadas à saúde mental são frequentes na Atenção Primária à Saúde (APS). Estudos mostram até 56% de prevalência de algum tipo de sofrimento ou transtorno envolvendo a saúde mental em pacientes que consultam as Unidades de Saúde, demanda que precisa ser dominada por Médicos de Família e Comunidade (MFC).
Muitas vezes, o maior desafio no atendimento de pacientes com tais queixas é diferenciar respostas disfuncionais a estressores típicos do curso de vida, como término de relacionamentos, doenças pessoais ou familiares ou crises econômicas dos pacientes com transtornos psiquiátricos maiores, como depressão e ansiedade.
A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos, classificação, manejo e prognóstico dos transtornos adaptativos (ou de ajustamento), caracterizado pelo caráter transitório das reações disfuncionais com impacto nos demais aspectos da vida pessoal e profissional do indivíduo.
Características gerais
Transtorno adaptativo é uma resposta emocional ou comportamental a estressores psicossociais significativos, sendo a resposta desproporcional à severidade ou intensidade do estressor, resultando em dano emocional, social, laboral ou no funcionamento geral do indivíduo, sem caracterizar problemas crônicos como depressão e ansiedade.
Para eventos pontuais e mediante manejo adequado, pacientes com transtornos adaptativos costumam voltar ao status basal em 3 a 6 meses. Estressores mantidos podem levar a sintomas persistentes, com declínio significativo nas atividades de vida diária, progressão para problemas de saúde mental mais graves e risco aumentado de comportamento suicida e suicídio.
Prevalência e fatores de risco
Estudos apontam a prevalência de 1 a 2% na população geral, ainda que possa chegar a 40% em regiões pós-conflitos civis e a 18% em cenários de APS. Os principais fatores de risco são:
- Problema de saúde mental prévio;
- Fatores sociodemográficos como sexo feminino, idade jovem, alta escolaridade e estado civil solteiro, populações migrantes e minorias culturais, moradores de regiões em conflito civil;
- Exposição a estressores psicossociais como eventos traumáticos, morte, desemprego, problemas de segurança, conflito interpessoal e perda de entes queridos ou animais de estimação.
Fatores de proteção são o desenvolvimento de recursos internos como mecanismos de defesa e a presença de rede de apoio ou de suporte social.
Diagnóstico dos transtornos adaptativos
O diagnóstico de transtornos adaptativos é feito segundo os critérios diagnósticos abaixo:
- Humor deprimido, choro ou sentimentos de desesperança que ocorrem em resposta a um estressor identificável dentro de três meses após o início do estressor
- Sintomas clinicamente significativos, evidenciado por pelo menos uma das características abaixo:
- Sofrimento significativo que excede o esperado pela natureza do estressor, levando em conta fatores culturais e do contexto
- Prejuízo no funcionamento social ou profissional
- Sintomas não preenchem critérios para outro transtorno de humor e não representam uma exacerbação de problema de saúde mental pré-existente
- De acordo com o tipo suspeito de transtorno adaptativo, usar escalas diagnósticas para depressão (como a PHQ-9 ) e ansiedade (a GAD-7) no diagnóstico diferencial
- Sintomas que não são decorrentes de luto normal
- Após o término do estressor ou de suas consequências, os sintomas não persistem por mais de seis meses
Classificação
A atual classificação do DSM-V divide os transtornos adaptativos em seis categorias:
- Transtorno adaptativo com humor deprimido: predomínio tristeza, medo ou sensação de desesperança;
- Transtorno adaptativo com ansiedade: predomínio de nervosismo, preocupação e ansiedade de separação;
- Transtorno adaptativo misto com ansiedade e depressão: características dos dois primeiros em igual frequência;
- Transtorno adaptativo com distúrbio de conduta: violação de normas sociais para a idade e direitos de outras pessoas, por exemplo;
- Transtorno adaptativo misto com distúrbio de conduta e transtorno de humor;
- Transtorno adaptativo inespecífico: respostas não classificáveis nos subtipos anteriores.
As três primeiras categorias correspondem aos subtipos mais prevalentes, englobando principalmente irritabilidade, tristeza e nervosismo. A ocorrência de distúrbios de conduta pode ser mais prevalente em adolescentes e crianças como resposta a mudança de escola ou ao luto, por exemplo.
Diagnóstico diferencial
- Resposta aguda ao estresse: sintomas duram menos de um mês
- Reações normais aos estressores da vida: funcionalidade preservada
- Transtorno de ansiedade generalizada: sintomas são crônicos e direcionados a múltiplos gatilhos (usar GAD-7 se houver dúvida no diagnóstico diferencial)
- Transtorno de estresse pós-traumático: sintomas mais intensamente relacionados ao estressor
- Dor e luto em cuidados paliativos
- Sintomas de humor ou comportamento devido a condição médica pré-existente
- Depressão maior (usar PHQ-9 e fluxograma diagnóstico de depressão se dúvida no diagnóstico diferencial)
- Transtorno de personalidade
Manejo não-farmacológico
Transtornos adaptativos em geral tem resolução completa mediante tratamento adequado. Os objetivos do manejo focam no alívio de sintomas, restabelecimento do funcionamento prévio e prevenção da progressão para condições mais severas. O manejo envolve terapias escalonadas e inclui:
- Vigilância ativa e conduta expectante: envolve acompanhamento próximo de profissional da saúde, sem a realização de ações de psicoterapia;
- Intervenções psicológicas de baixa intensidade: grupos de suporte e convívio com pares, biblioterapia e orientação de leitura de manuais de autoajuda, ativação comportamental, mindfulness, yoga e técnicas de relaxamento;
- Psicoterapia: terapia cognitivo comportamental, terapia psicodinâmica e outras técnicas direcionadas ao tipo de transtorno adaptativo;
- Manejo de crise: intervenção feita pelo MFC / psiquiatra próximo ao evento com objetivo de auxiliar o paciente a:
- expressar suas preocupações e dificuldades
- explorar estratégias para aliviar ou eliminar os principais estressores
- encontrar significado ou reformular o(s) estressor(es) para ampliar sua perspectiva
- identificar e mobilizar seus pontos fortes de enfrentamento
- acionar os recursos da família e da comunidade
Manejo farmacológico
Não é recomendado uso de benzodiazepínicos como prevenção de transtornos adaptativos.
Não há evidência de benefício do uso de tratamento farmacológico para o transtorno já instalado, no entanto antidepressivos costumam ser inadequadamente prescritos em 40% dos casos de transtorno adaptativo.
Ainda que benzodiazepínicos sejam amplamente prescritos para redução da ansiedade, a prescrição é contraindicada em guidelines clínicos, assim como é contraindicada para o manejo de estresse pós-traumático, devendo ser evitada a prescrição.
Prognóstico
Com tratamento apropriado, a maioria dos pacientes retorna ao nível anterior de funcionamento em três a seis meses após a cessação do estressor. Nos casos de sintomas crônicos, alguns pacientes podem ter complicações incluindo sintomas persistentes, declínio substancial na qualidade de vida, progressão para outros problemas de saúde mental mais graves, incluindo aumento de dano auto-infligido e suicídio.
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