Trauma e Dissociação: implicações clínicas para a prática psicológica informada pelo trauma

A dissociação ainda se encontra entre as áreas da psicopatologia menos conhecidas pelos clínicos, não apenas pelas dificuldades inerentes ao fenômeno, mas também devido ao desconhecimento sobre a sua natureza (Chu & Bowman, 2000).

Quando o terapeuta se depara com um relato de perda de continuidade no senso de experiência de si e do mundo, pode ser difícil decidir o melhor manejo e quais são as implicações para a adequação do tratamento.

Apesar das divergências em relação à terminologia, em linhas gerais, dissociação é um termo que designa desintegração. Na saúde mental, ocorre quando duas ou mais funções mentais não estão conectadas na experiência do indivíduo, como, por exemplo, na amnésia dissociativa (memória).

Atenção, memória, consciência e, em casos mais complexos, a identidade, constituem componentes fundamentais do senso de continuidade da experiência; quando não adequadamente integrados, podem resultar em uma série de alterações na experiência subjetiva (APA, 2023).

Nas apresentações mais disfuncionais, a dissociação pode apresentar quadros como: despersonalização, desrealização, alterações perceptuais, evitações cognitivas, estados de fuga, amnésia dissociativa, analgesia hipnótica, destacamento dissociativo, alteração de consciência, desligamento, constrição emocional, estupor dissociativo, transtornos conversivos, flashbacks, compartimentalização, experiências extra corpóreas, congelamento, entorpecimento e estupor (Dalenberg et al., 2022).

Tantas apresentações geram dúvidas importantes quanto a definição operacional e excessiva complexidade da terminologia clínica (Briere, Dietrich & Semple, 2016).

A dissociação distribui-se por um continuum que se estende desde fenômenos comuns do dia-a-dia até condições graves, com prejuízos significativos no funcionamento psíquico.

Ao longo do processo de desenvolvimento psicológico, as crianças adquirem uma maior capacidade de integração dessas funções. Indivíduos com condições particulares de neurodesenvolvimento (por exemplo, TDAH, TEA, etc.) podem apresentar experiências dissociativas sem, necessariamente, a presença de um outro transtorno associado (Reuben & Parish, 2022).

Portanto, nem todo fenômeno dissociativo é, em si, inerentemente psicopatológico, embora, em muitos casos, constitua um indicativo de maior suscetibilidade a esse tipo de experiência.

Entre as manifestações não patológicas, encontram-se os automatismos procedurais, a absorção em tarefas atencionais intensas, a tendência à fantasia e a tomada de perspectiva em situações de risco (Bryant, 2009).

Os flashbacks ilustram essa dinâmica: são gatilhos na memória após um estímulo sensorial, como o barulho de um escapamento para um veterano de guerra. Mesmo estando seguro, o cérebro retorna ao contexto passado independentemente da vontade do indivíduo. Também podem ser agradáveis, como o cheiro de bolo da infância; em ambos os casos, a experiência é revivida de forma vívida.

Por isso, é importante diferenciarmos o contexto em que os fenômenos dissociativos ocorrem — considerando sua frequência, intensidade, função e o possível sofrimento causado (Dalenberg et al., 2022).

Quando o indivíduo perde a autonomia e a integração dos seus processos psíquicos básicos, ele começa a apresentar o que se denomina dissociação psicopatológica. Nesse contexto, incluem-se fenômenos como a despersonalização, desrealização, amnésia dissociativa e dissociação de identidade.

Tais manifestações estão presentes nos Transtornos Dissociativos, além de poder ocorrer em diversos outro transtornos (ex: Transtorno de Pânico, Ansiedade Social, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtornos Somáticos e Conversivos, Transtorno Factício, Transtornos Psicóticos, Transtornos Obsessivos, Transtornos de Personalidade).

Uma longa discussão nesses modelos concentra-se na etiologia dos sintomas dissociativos, especialmente na dualidade trauma/não-trauma (Lynn et al., 2019).

Entre os principais proponentes da teoria traumática, destacam-se aqueles que compreendem a dissociação como uma reação defensiva inconsciente a experiências traumáticas, como historicamente sugerido por Janet (1889). Por outro lado, entre os proponentes das teorias de base não traumática, encontram-se os socioconstrutivistas, que argumentam que os relatos seriam influenciados diretamente pela cultura e/ou pelos clínicos, levando-os a crer que essa experiência seria de origem traumática infantil.

O interessante dessas duas visões opostas é que ambas colocam o trauma no centro da discussão sobre a dissociação. O fato desses dois fenômenos correlacionarem não indica, necessariamente, causalidade.

Entre os principais argumentos contrários à centralidade do trauma, destacam-se: o fato de que entre um terço e um quarto dos pacientes dissociativos não apresentam histórico de trauma (Sar, Akyuz, & Dogan, 2007; Laddis & Dell, 2012); a ausência de associação entre abuso infantil e dissociação na vida adulta em alguns estudos prospectivos (Giesbrecht et al., 2008; Lynn et al., 2019); e a sobreposição entre transtornos mentais e sintomas dissociativos, que podem ser melhor explicados por outros fenômenos não psicogênicos (ex.: confusão mental, distanciamento, perda de memória em TUS, depressão, demência, TDAH).

Essas duas teorias, embora aparentemente opostas, apresentam pontos de convergência e não são necessariamente excludentes, possivelmente abarcando partes distintas do fenômeno dissociativo.

Essa perspectiva amplia a compreensão do fenômeno sem excluir o trauma como etiologia importante, considerando também o papel das alterações cognitivas na sua manifestação.

Quando trabalhamos com pacientes dissociativos — especialmente aqueles com comprometimentos significativos importantes em nível de personalidade — torna-se necessário recorrer ao modelo expandido, a fim de compreender adequadamente os processos psicológicos envolvidos (Beck, 1996; Kennedy et al., 2004).

A dissociação pode afetar diversos níveis estruturais do processamento da informação, podendo ocorrer durante o processo pré-consciente (automatismos), intra-modos (entre pensamentos, sentimentos, comportamentos e respostas fisiológicas) ou entre-modos (estados de self dissociados, traços ou aspectos da personalidade).

Cognitivamente, existem dois processos específicos que ocorrem no organismo quando em processo dissociativo: destacamento e compartimentalização (Holmes et al., 2005).

No destacamento, há uma alteração no nível de consciência como consequência da resposta intensa de luta-fuga-congelamento. Esse fenômeno pode ser observado, por exemplo, em pacientes com Transtorno de Pânico, que relatam alguns sintomas dissociativos como despersonalização, inibição emocional ou desrealização.

Nesses casos, há um erro no processamento, pois durante a codificação da memória, o indivíduo está com suas percepções alteradas, o que dificulta ou impede o registro adequado da experiência. Como consequência, não há informação para ser recuperada, pois ela não foi recebida no sistema de forma suficientemente organizada em um primeiro momento.

No processo de compartimentalização, por sua vez, há a inacessibilidade da informação devido a um equívoco de armazenamento. Durante o input informacional, houve o processamento sensorial adequado; mas, devido a alterações neurobiológicas associadas ao estresse (como altos níveis de cortisol), esse indivíduo não armazenou a informação num formato indexável como o verbal.

Um exemplo é o de indivíduos que sofreram abuso na infância e que, embora não possuam recordações verbais explícitas do evento, apresentam reações intensas — como flashbacks — diante de estímulos relacionados na vida adulta. Ou seja, a informação estava armazenada, mas apenas acessível por outras vias (sensoriais).

Esse tipo de dinâmica pode ser observado em pacientes com histórico de trauma. Na anamnese, podem relatar alguns acontecimentos, mas com dificuldade de acessar os estados emocionais associados, frequentemente com evitação (“não gosto de lembrar”), além de lacunas importantes da infância.

Ao longo do tratamento, em momentos de ativação emocional intensa, como experiências de solidão ou abandono, podem emergir lembranças fragmentadas, acompanhadas de revivências parciais.

O tratamento da dissociação como fenômeno clínico historicamente busca a integração dos processos internos desses pacientes, desde o século XIX (Janet, 1889).

Por anos, essa integração foi vista com extremo zelo por especialistas, devido ao desconhecimento e complexidade do fenômeno (Van der Hart, & Dorahy, 2022). O receio centrava-se, em grande parte, nos riscos associados à estabilização emocional desses pacientes ou no uso de intervenções potencialmente iatrogênicas, como o aumento de tentativas de suicídio (Harned, 2022, Rauch et al., 2020).

Na última década, alguns pesquisadores têm explorado extensões ou adaptações das terapias de exposição, com enfoque transdiagnóstico, permitindo o benefício de tratamentos baseados em evidências para essa subpopulação (Hagenaars et al., 2010; Harned, Korslund & Linehan, 2014; Steil et al., 2011).

Um aspecto fundamental para a compreensão do fenômeno dissociativo é que, embora esteja inserido no continuum das respostas de ansiedade e ameaça, apresenta uma ativação neuropsicológica distinta (Lanius et al., 2010).

Essa característica possui implicações práticas relevantes: ao ensinar técnicas de relaxamento, deve-se considerar que não é possível reverter uma resposta parassimpática com maior ativação desse mesmo sistema, através de relaxamento e redução de frequência cardíaca, por exemplo. É preciso equilibrá-la, inclusive com ativação do sistema simpático, por meio de diferentes estratégias de regulação (Volchan et al., 2017).

Nos Transtornos Dissociativos em que o trauma não é central ou presente, as intervenções devem se basear em regulação emocional adaptada a pacientes dissociativos e técnicas de aterramento.

O objetivo dessas técnicas é permitir que o paciente ganhe controle sobre a sensação de dissociação e possam reestruturar o senso de agência sobre suas vidas (Steele, Boon & van der Hart, 2016). Durante a exposição, o clínico deve considerar que técnicas de relaxamento podem ser utilizadas, mas com cautela, priorizando sempre o equilíbrio fisiológico.

No tratamento dos Transtorno Dissociativos Complexos, o trauma tende a ser o centro da intervenção. Nesses casos, o tratamento fundamenta-se em preparar o paciente e motivá-lo para a Terapia de Exposição, enquanto trabalha-se as técnicas anteriormente mencionadas (Harned, 2022, Bohus et al., 2020; Cloitre et al., 2011).

Esses pacientes frequentemente apresentam quadros clínicos complexos, decorrentes de históricos de maus-tratos prolongados. No recente lançamento da CID-11 (OMS, 2019), essas diversas apresentações seriam condizentes com o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo (TEPT-C).

A dissociação constitui um fenômeno clínico complexo, que historicamente tem sido alvo de interpretações controversas, muitas vezes influenciadas por compreensões insuficientes ou por representações distorcidas no campo cultural.

Esse cenário reforça a necessidade de uma abordagem clínica criteriosa, baseada em evidências e sustentada por adequada formação teórica e técnica. O manejo desses casos implica elevada responsabilidade técnica, considerando a complexidade dos quadros e o potencial impacto de intervenções inadequadas.

Avanços recentes no desenvolvimento de intervenções voltadas ao trauma oferecem perspectivas promissoras, reforçando a importância de integrar conhecimento científico atualizado à prática clínica.

Psicólogo e Mestre em Psicologia (Área de Cognição Humana) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Supervisor no Núcleo de Estudos e Trauma e Estresse (NEPTE - PUCRS). Pesquisador colaborador no Grupo Cognição, Emoção e Comportamento (PUCRS). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (inTCC), Treinamento intensivo em Terapia Comportamental Dialética (The Linehan Institute, USA), formação em Terapia do Esquema (Wainer/ Schema Therapy Society), certificação Avançada em Terapia Racional Emotiva e Comportamental (The Albert Ellis Institute) e certificação Internacional em Terapia Focada nas emoções – Nível Intermediário (TFE Brasil).

Psicóloga pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP). Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da FFCLRP-USP. Membro do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC). Especialização em Psicologia da Saúde no Contexto Hospitalar com ênfase em Psicologia Pediátrica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP-RP (HCFMRP-USP). Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental e TCC para obesidade e emagrecimento.

Livre-docente pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP (FFCLRP-USP). Pós-doutorado em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestra e Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental da Universidade de São Paulo (LaPICC-USP). Professora Titular do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP. Ex-Presidente da Federação Latino-Americana de Terapias Cognitivo-Comportamentais - ALAPCCO) (2019–2022 e 2022-2025). Ex-Presidente fundadora da Associação de ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023). Ex-Presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas - FBTC) (2011–2013 e 2013– 2015). Bolsista Produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).